留守儿童课外活动使用频率与活动效果评估问卷

您好！本次问卷用于评估留守儿童参与各类课外活动的频率与实际效果，问卷仅用于学术研究，所有信息严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

7岁及以下

8-10岁

11-13岁

14-16岁

Q3:您目前就读的年级

小学低年级（1-3年级）

小学高年级（4-6年级）

初中

Q4:您父母双方外出打工的时长为

半年以内

半年-1年

1年-3年

3年以上

Q5:您目前和谁一起居住生活

祖父母/外祖父母

其他亲戚

独自一人居住

学校老师/托管

Q6:您平均每周参与课外集体活动的次数是

从不参与

1次及以下

2-3次

4-5次

6次及以上

Q7:您参与最多的课外活动类型是

文体艺术类活动（唱歌、舞蹈、绘画、球类等）

学业辅导类活动（课后补习、自习辅导等）

公益实践类活动（志愿者活动、研学等）

心理疏导类活动（团体游戏、心理讲座等）

娱乐休闲类活动（观影、户外游玩等）

Q8:您参与学校组织的留守儿童专属课外活动的频率是

从不参与

每月一次及以下

每月2-3次

每周一次及以上

Q9:您参与社区/乡村少年宫组织的课外活动频率是

从不参与

每月一次及以下

每月2-3次

每周一次及以上

Q10:您参与公益机构提供的留守儿童专项课外活动频率是

从不参与

每季度一次及以下

每月一次

每月两次及以上

Q11:您自主安排个人课外活动的频率是

几乎没有，大部分时间写作业/做家务

每周1-2次

每周3-4次

几乎每天都有自主课外活动时间

Q12:您对目前可参与的课外活动便利性评分是（1分极不方便，5分非常方便）

分数

标签

Q13:您认为限制您参与课外活动最主要的原因是

居住地附近没有合适的活动

没有足够的费用

监护人不支持参与

需要做家务/帮忙干农活没有时间

没有同伴一起参与，不想去

Q14:您向其他小伙伴推荐您参与过的课外活动的可能性有多大？（0-10分）

选项1

Q15:参与课外活动后，您觉得自己的心情愉悦程度变化（1分更不开心，5分开心很多）

分数

标签

Q16:您认为课外活动对提升您的学习兴趣帮助有多大（1分完全没有帮助，5分帮助很大）

分数

标签

Q17:您认为课外活动对提升您的社交能力帮助有多大（1分完全没有帮助，5分帮助很大）

分数

标签

Q18:您认为课外活动对培养您的兴趣爱好帮助有多大（1分完全没有帮助，5分帮助很大）

分数

标签

Q19:参与课外活动后，您想念父母的负面情绪是否有缓解

完全没有缓解

有一点缓解

缓解效果比较明显

负面情绪基本消失

Q20:您最喜欢课外活动哪方面的内容

可以认识新的小伙伴

可以学到新的知识技能

可以走出家门放松心情

可以得到老师/志愿者的关心

可以做自己感兴趣的事情

Q21:您觉得目前的课外活动存在哪些问题

活动内容太无聊，不符合我们的兴趣

活动时间安排不合理，和我们的时间冲突

活动地点太远，不方便去

活动次数太少，很难得才能参加一次

活动的老师不够专业，体验不好

没有明显问题，体验很好

Q22:如果有新的课外活动，您是否愿意继续参与

肯定不愿意

大概率不愿意

不确定

大概率愿意

肯定愿意

Q23:您还希望增加什么类型的课外活动，请简单说明

填空1

留守儿童课外活动使用频率与活动效果评估问卷

介绍

本模板旨在评估留守儿童课外活动参与情况与心理社会效益。帮助您了解活动频率、分析参与效果、评估心理支持作用，适合教育机构、公益组织和社区工作者优化关爱服务方案。

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