留守儿童生活与满意度评价问卷调查

您好！本次问卷旨在了解留守儿童的生活、学习感受与满意情况，收集的信息仅用于调研分析，所有内容严格保密，请您根据真实情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您目前就读的年级

小学低年级（1-3年级）

小学高年级（4-6年级）

初中

高中及以上

Q3:您的年龄

7岁及以下

8-10岁

11-13岁

14-16岁

17岁及以上

Q4:您目前的居住情况是

和祖父母/外祖父母一起居住

和其他亲戚一起居住

自己一个人居住

其他情况

Q5:父母外出务工后，您多久能见到父母一次

半年及以内

半年到一年

一年到两年

两年以上

Q6:父母平均每天和您联系的频率是

每天都联系

每周2-3次

每月1-2次

很少联系，一个月都不联系一次

Q7:您对和父母的沟通频率满意吗？（1分最不满意，5分最满意）

分数

标签

Q8:您对当前的居住环境满意吗？（1分最不满意，5分最满意）

分数

标签

Q9:您对监护人对您的照顾方式满意吗？（1分最不满意，5分最满意）

分数

标签

Q10:您对当前的学校学习条件满意吗？（1分最不满意，5分最满意）

分数

标签

Q11:您对和老师同学的相处情况满意吗？（1分最不满意，5分最满意）

分数

标签

Q12:遇到烦心事的时候，您通常会找谁倾诉

父母

监护人

老师

同学朋友

写日记/放在心里不说

其他

Q13:您平时的课余活动主要有哪些（可多选）

看书/写作业

玩手机/上网

帮家里做家务

和朋友出去玩

参加兴趣班/校外活动

其他

Q14:您觉得目前学习上最大的困难是

没有人辅导作业

学习基础差跟不上

对学习没兴趣

没有遇到明显困难

其他

Q15:学校老师是否经常关心您的生活和情绪

经常关心

偶尔关心

几乎不关心

从未关心

Q16:您是否参加过学校或社区组织的针对留守儿童的关爱活动

经常参加

偶尔参加过

听说过但没参加过

从未听说过也没参加过

Q17:您对参加过的关爱活动满意吗？（1分最不满意，5分最满意，没参加过请选1分）

分数

标签

Q18:您对自己目前整体的生活状态满意吗

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q19:您觉得您现在最缺少的是什么

父母的陪伴

足够的零花钱

学习上的帮助

倾诉的对象

其他人的关心

什么都不缺

Q20:您希望获得哪些方面的帮助（可多选）

增加和父母见面/联系的机会

学习辅导

心理疏导

兴趣培养支持

生活用品/资金支持

社区活动机会

不需要帮助

Q21:您对父母有什么想说的话，可以写在这里

填空1

Q22:您对改善自己当前的生活学习状态，有什么建议或想法？

填空1

留守儿童生活与满意度评价问卷调查

介绍

本模板旨在提供留守儿童生活与满意度评价的标准化调研工具。帮助您评估生活状况、分析学习困难、了解心理需求，适合学校、社区和公益组织开展精准的关爱帮扶工作。

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