留守儿童信任度需求调研问卷

您好，本次调研旨在了解留守儿童的人际信任状况与生活需求，所有数据仅用于学术研究，将严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的参与！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您目前的年级

小学1-3年级

小学4-6年级

初中

高中及以上

Q3:您的父母外出务工情况是

父亲外出，母亲留在家

母亲外出，父亲留在家

父母都外出务工

Q4:您现在和谁一起居住生活

（外）祖父母

其他亲戚

老师/学校宿舍

自己独立居住

Q5:您的父母大概多久回家看望您一次

半年以内

半年到一年

一年到两年

两年以上

Q6:您大概多久和父母通一次电话/视频

每天一次及以上

每周2-6次

每周一次

半个月一次

一个月一次及更久

Q7:您对目前和父母的沟通频率满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q8:您愿意信任自己的父母吗？（0分完全不信任，10分完全信任）

选项1

Q9:您愿意信任平时照顾您的监护人吗？（0分完全不信任，10分完全信任）

选项1

Q10:您愿意信任学校的老师吗？（0分完全不信任，10分完全信任）

选项1

Q11:您愿意信任同班/同校的同学吗？（0分完全不信任，10分完全信任）

选项1

Q12:您愿意信任村里/社区里的邻居吗？（0分完全不信任，10分完全信任）

选项1

Q13:您愿意信任初次见面的陌生人吗？（0分完全不信任，10分完全信任）

选项1

Q14:当您遇到开心的事情，您更愿意分享给谁

父母

监护人

老师

同学朋友

不说出来，自己藏着

Q15:当您遇到不开心或者困难的事情，您更愿意找谁求助

父母

监护人

老师

同学朋友

不求助，自己解决

Q16:您觉得身边的人会愿意倾听您的烦恼吗

大部分时候都愿意

偶尔愿意

很少愿意

从来都不愿意

Q17:您是否担心自己说的秘密会被身边的人泄露出去

总是担心

经常担心

偶尔担心

几乎不担心

Q18:您觉得以下哪些品质是让您愿意信任一个人的重要原因

说话算数说到做到

愿意倾听尊重我

不会把我的事告诉别人

经常帮助我

长得亲切友善

年纪和我差不多

Q19:您平时有没有可以无话不谈的好朋友

有很多

有1-2个

几乎没有

完全没有

Q20:您觉得身边的人真的关心您的想法和感受吗

大部分人都关心

少数人关心

几乎没人关心

不清楚

Q21:您觉得自己目前的生活幸福感怎么样？（1分非常不幸福，5分非常幸福）

分数

标签

Q22:目前您最希望得到哪些方面的支持和帮助

更多和父母沟通的机会

监护人更多的陪伴

老师更多的关心

能交到更多朋友

更好的学习条件

心理上的疏导和帮助

Q23:您对信任别人这件事，还有什么想说的吗？

填空1

留守儿童信任度需求调研问卷

介绍

本模板旨在提供留守儿童心理状况与信任度评估的标准化调研工具。帮助您了解人际信任现状、评估心理支持需求、分析家庭沟通模式，适合教育机构、公益组织和研究人员开展精准的心理健康干预研究。

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