留守儿童参与度满意度调查问卷

您好，本次问卷用于了解留守儿童的生活、学习与活动参与情况，以及相关服务的满意程度，问卷采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您目前就读的年级

小学1-3年级

小学4-6年级

初中

高中及以上

Q3:您父母双方外出务工的时长是

不足1年

1-3年

3-5年

5年以上

Q4:目前您和谁一起居住生活

祖父母/外祖父母

其他亲戚

独自居住

学校寄宿

Q5:父母多久回家看望您一次

半年以内

半年到一年

一年到三年

三年以上几乎不回家

Q6:您对目前和父母的沟通频率打几分？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q7:您对和父母沟通的内容质量打几分？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q8:您每周参与学校组织的课外集体活动次数是

从不参与

1次及以下

2-3次

4次及以上

Q9:您参与学校课外集体活动的主要原因是

自己感兴趣

老师要求参加

同学邀请我参加

可以获得奖励

Q10:您不参与学校课外集体活动的主要原因是

不感兴趣

没有空闲时间，要帮忙做家务

没人邀请，感觉融入不进去

活动内容不适合我

Q11:您对学校课外集体活动的丰富程度打几分？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q12:您对学校课外集体活动的组织安排打几分？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q13:您是否参与过村里/社区组织的留守儿童关爱活动

经常参与

偶尔参与过几次

听说过但没参与过

从来没听说过这类活动

Q14:您参与关爱活动的意愿如何

非常愿意参与

愿意尝试

无所谓

不太愿意参与

Q15:您感兴趣的活动类型有哪些

文化学习辅导类

体育游戏类

兴趣爱好培养类

心理陪伴类

亲子沟通类

户外研学类

Q16:您对目前村里/社区开展的关爱活动覆盖范围打几分？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q17:您对目前关爱活动的内容实用性打几分？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q18:学校老师是否经常主动关心你的生活和心理状态

经常关心

偶尔关心

几乎不关心

从来没有关心过

Q19:您对学校老师的关心和帮助打几分？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q20:遇到困难的时候，您一般会找谁求助

祖父母/监护人

父母

老师

同学朋友

没人可以求助

Q21:您对目前现有社会爱心帮扶资源的了解程度是

非常了解，知道怎么获取

了解一些，不太清楚怎么申请

只听说过，不了解细节

完全不知道有这类资源

Q22:您对获得的帮扶资源质量打几分？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q23:您对目前整体的学习状态满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q24:您对目前整体的生活状态满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

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Q25:您对留守儿童关爱服务还有什么其他需求或建议吗？

填空1

留守儿童参与度满意度调查问卷

介绍

本模板旨在提供留守儿童生活、学习与关爱服务参与度的标准化调研方案。帮助您评估心理状态、分析活动参与度、了解帮扶需求，适合教育机构、公益组织和政府部门开展精准的留守儿童关怀与支持工作。

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