留守儿童依赖程度可行性调研问卷

您好！本次调研旨在了解留守儿童对不同主体的依赖程度现状，为相关帮扶工作的可行性开展提供参考。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的身份是

留守儿童本人

留守儿童监护人

乡村教师

村社工作人员

其他相关人员

Q2:留守儿童的性别

男

女

Q3:留守儿童的年龄

6岁及以下

7-12岁

13-15岁

16-18岁

Q4:留守儿童父母外出务工情况是

父亲外出，母亲留守

母亲外出，父亲留守

父母双方都外出

其他情况

Q5:父母平均多久回家探望一次

半年以内

半年到一年

一年到两年

两年以上

Q6:留守儿童目前和谁一起居住生活

祖父母/外祖父母

其他亲戚

独自居住

学校寄宿

其他

Q7:监护人的年龄是

40岁及以下

41-50岁

51-60岁

61岁及以上

Q8:监护人的文化程度是

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

Q9:请对留守儿童对父母的情感依赖程度打分（1分=完全不依赖，5分=非常依赖）

分数

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Q10:请对留守儿童对监护人的生活依赖程度打分（1分=完全不依赖，5分=非常依赖）

分数

标签

Q11:请对留守儿童对监护人的情感依赖程度打分（1分=完全不依赖，5分=非常依赖）

分数

标签

Q12:请对留守儿童对学校老师的学习依赖程度打分（1分=完全不依赖，5分=非常依赖）

分数

标签

Q13:请对留守儿童对学校老师的情感依赖程度打分（1分=完全不依赖，5分=非常依赖）

分数

标签

Q14:请对留守儿童对同龄朋友的情感依赖程度打分（1分=完全不依赖，5分=非常依赖）

分数

标签

Q15:遇到困难时留守儿童第一时间会选择向谁求助

父母

监护人

老师

朋友

自己解决

其他

Q16:情绪低落时留守儿童更愿意向谁倾诉

父母

监护人

老师

朋友

藏在心里不说

其他

Q17:日常生活打理（穿衣、做饭、整理房间等）主要由谁完成

留守儿童自己

监护人

其他人

Q18:学业作业辅导主要由谁负责

留守儿童自己独立完成

监护人

学校老师

同学朋友

校外辅导人员

无人辅导

Q19:大额开销（如学费、医药费、购买大件物品）主要由谁决定

父母

监护人

留守儿童自己

共同商量决定

Q20:日常零花钱支配主要由谁负责

父母安排固定额度，自己支配

监护人给发，自己支配

完全自己管理

其他人管理

Q21:留守儿童日常哪些方面对他人依赖程度较高

情感陪伴

生活照料

学业辅导

经济支持

问题解决

医疗健康

都不需要依赖他人

Q22:您认为针对留守儿童依赖问题开展针对性帮扶的可行程度如何？（0分=完全不可行，10分=非常可行）

选项1

Q23:您认为当前留守儿童依赖程度存在的主要问题是什么？

填空1

Q24:您对开展针对留守儿童依赖问题的帮扶工作有哪些建议？

填空1

留守儿童依赖程度可行性调研问卷

介绍

本模板旨在提供留守儿童社会支持系统依赖程度的标准化调研方案。帮助您评估情感依赖、分析生活照料依赖、了解学业支持依赖，适合公益组织、教育机构和政府相关部门制定精准的儿童关爱与帮扶策略。

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