留守儿童依赖程度活动效果评估问卷

您好，本次问卷用于评估关爱留守儿童相关活动对改善留守儿童心理依赖状态的效果，所有数据仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

6-10岁

11-14岁

15-18岁

Q3:您目前在读年级

小学低年级

小学高年级

初中

高中/中职

Q4:您父母外出务工的情况是

父亲外出，母亲留在家

母亲外出，父亲留在家

父母都外出务工

Q5:父母多久回家看望您一次

半年以内

半年到一年

一年到两年

两年以上

Q6:您目前和谁一起居住生活

祖父母/外祖父母

其他亲戚

独自居住

学校寄宿

Q7:您之前是否参加过本次评估的关爱留守儿童相关活动

是，参加过1次

是，参加过2-5次

是，参加过5次以上

没有参加过

Q8:参与活动前，遇到困难你更倾向于自己解决还是依赖他人解决？请打分（1分=完全自己解决，10分=完全依赖他人解决）

分数

标签

Q9:参与活动后，遇到困难你更倾向于自己解决还是依赖他人解决？请打分（1分=完全自己解决，10分=完全依赖他人解决）

分数

标签

Q10:参与活动前，你对身边监护人（祖父母/亲戚等）的依赖程度如何？请打分（1分=完全不依赖，10分=极度依赖）

分数

标签

Q11:参与活动后，你对身边监护人（祖父母/亲戚等）的依赖程度如何？请打分（1分=完全不依赖，10分=极度依赖）

分数

标签

Q12:参与活动前，你对在外父母的情感依赖程度如何？请打分（1分=完全不依赖，10分=极度依赖）

分数

标签

Q13:参与活动后，你对在外父母的情感依赖程度如何？请打分（1分=完全不依赖，10分=极度依赖）

分数

标签

Q14:活动后，你是否觉得自己比之前更能独立完成日常的学习任务

完全不同意

不同意

一般

同意

完全同意

Q15:活动后，你是否比之前更愿意主动解决遇到的问题

完全不同意

不同意

一般

同意

完全同意

Q16:活动后，你是否更习惯自己做生活中的小决定（比如买什么文具、安排周末时间）

完全不同意

不同意

一般

同意

完全同意

Q17:活动中哪些内容对你调整依赖状态帮助最大

独立生活技能训练

心理健康辅导

同伴互动活动

兴趣爱好培养

亲子沟通指导

Q18:你认为活动帮助你降低对他人不必要依赖的效果如何

完全没有效果

效果不明显

有一定效果

效果比较明显

效果非常明显

Q19:活动后，你对自己独立完成事情的信心有什么变化

明显下降

没有变化

略有提升

明显提升

提升非常多

Q20:参加活动后，你觉得自己最大的改变是什么

填空1

Q21:你对这类关爱活动还有什么建议或者需求

填空1

留守儿童依赖程度活动效果评估问卷

介绍

本模板旨在提供留守儿童关爱活动效果的专业评估方案。帮助您量化心理依赖变化、评估活动干预效果、收集参与者反馈，适合公益组织、教育机构和社区工作者优化关爱项目设计。

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