留守儿童依赖程度相关调研问卷

您好！本次调研旨在了解留守儿童对不同主体的依赖程度相关情况，调研数据仅用于学术研究，我们将严格保护您的个人信息，请您根据实际情况放心填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别是

男

女

Q2:您的年龄阶段是

12岁及以下

13-15岁

16-18岁

18岁以上

Q3:您目前的户籍所在地是

城市

城镇

农村

Q4:您父母双方外出务工的情况是

父亲外出务工，母亲留在家中

母亲外出务工，父亲留在家中

父母双方都外出务工

仅一方长期外出，另一方偶尔外出

Q5:您父母平均每年回家的次数是

1次及以下

2-3次

4-6次

6次以上

Q6:您目前和谁一起居住生活

祖父母/外祖父母

其他亲戚

独自居住

学校寄宿

其他

Q7:您成为留守儿童的时长是

1年及以内

2-3年

4-6年

7年及以上

Q8:您遇到困难时，首先想到向父母求助的意愿程度是（1分完全不想，5分非常想）

分数

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Q9:您在生活照顾方面对祖父母/外祖父母的依赖程度是（1分完全不依赖，5分非常依赖）

分数

标签

Q10:您在情感倾诉方面对祖父母/外祖父母的依赖程度是（1分完全不依赖，5分非常依赖）

分数

标签

Q11:您在学业问题解决方面对学校老师的依赖程度是（1分完全不依赖，5分非常依赖）

分数

标签

Q12:您在遇到心理困扰时对身边同龄朋友的依赖程度是（1分完全不依赖，5分非常依赖）

分数

标签

Q13:您在经济支持方面对外出务工父母的依赖程度是（1分完全不依赖，5分非常依赖）

分数

标签

Q14:您在未来规划方面对父母的依赖程度是（1分完全不依赖，5分非常依赖）

分数

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Q15:您在做重大个人选择时对监护长辈的依赖程度是（1分完全不依赖，5分非常依赖）

分数

标签

Q16:遇到负面情绪时，你是否会第一时间向他人倾诉求助

从来不会，都是自己消化

偶尔会，大部分时候自己扛

经常会，习惯找人倾诉

每次都会，必须得到帮助才能解决

Q17:你遇到困难时，通常会优先找哪些人帮助

父亲/母亲

祖父母/外祖父母

学校老师

好朋友

其他亲戚

自己解决，不找任何人

Q18:你认为自己对他人的依赖程度整体来说是（1分完全独立，5分非常依赖）

分数

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Q19:你是否认为依赖他人是一件不好的事情

非常认同，依赖别人就是自己能力差

比较认同，尽量不麻烦别人

无所谓，需要的时候就找别人帮忙

不认同，遇到困难本来就该互相帮助

Q20:请你简单说说，你最希望从父母那里得到哪方面的支持

填空1

留守儿童依赖程度相关调研问卷

介绍

本模板旨在提供留守儿童社会心理与依赖关系研究的标准化调研工具。帮助您评估家庭依赖、分析情感支持、测量社会适应，适合教育、公益及研究机构开展精准的儿童心理与家庭关系研究。

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