留守儿童依赖程度与相关服务客户满意度调查问卷

您好！本次调查旨在了解留守儿童对他人的依赖程度现状以及相关服务的客户满意度情况，您的填写对我们的研究非常重要。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您放心如实填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您与留守儿童的关系是

留守儿童本人

留守儿童父母

留守儿童监护人

留守儿童学校老师

其他相关人员

Q2:留守儿童的性别是

男

女

Q3:留守儿童的年龄阶段是

6岁及以下

7-12岁

13-16岁

17岁及以上

Q4:留守儿童父母外出务工的时长是

半年以内

半年-1年

1-3年

3年以上

Q5:留守儿童父母回家的频率是

每月1次及以上

每季度1次

半年1次

一年1次及以下

Q6:留守儿童目前和谁一起居住

祖父母/外祖父母

母亲/父亲一方

其他亲戚

独自居住

学校寄宿

Q7:日常生活中，留守儿童是否习惯自己做决定

完全可以自己做决定

大部分时候可以自己做决定

偶尔可以自己做决定

几乎都需要他人帮忙做决定

Q8:完成学校作业时，留守儿童的状态是

完全独立完成

遇到难题才需要他人帮助

需要他人全程监督辅导

必须依赖他人才能完成

Q9:出门购买日常用品或出行时，留守儿童的情况是

完全可以独立出行

近距离可以独立，远距离需要陪同

必须有他人陪同才能出门

只敢在熟悉的人陪伴下出门

Q10:当和同伴发生矛盾时，留守儿童会

独立解决问题

先尝试自己解决，解决不了再找他人帮忙

立刻寻求他人帮助解决

完全依赖他人处理，自己不参与

Q11:面对新环境/新学校，留守儿童适应情况是

很快就能独立适应

需要一段时间可以自己适应

需要他人引导帮助才能适应

一直无法适应，完全依赖他人照顾

Q12:当情绪低落时，留守儿童会

自己调节平复情绪

偶尔需要他人安慰，大部分自己调节

必须得到他人安慰才能好转

一直陷入坏情绪，离不开他人的开导

Q13:整理个人房间与个人物品时，留守儿童需要依赖他人帮忙吗

完全不需要，自己整理

偶尔需要帮忙整理

经常需要他人整理

完全不整理，全部依赖他人

Q14:您认为留守儿童对监护人的情感依赖程度是

完全不依赖

轻度依赖

中度依赖

高度依赖

Q15:您认为留守儿童对外出父母的情感依赖程度是

完全不依赖

轻度依赖

中度依赖

高度依赖

Q16:您是否享受过针对留守儿童的相关公益服务/帮扶服务

是

否

Q17:您对留守儿童相关帮扶服务的整体满意度是

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

Q18:请对帮扶服务人员的服务态度打分（1-5分，1分最差，5分最好）

分数

标签

Q19:请对帮扶服务的响应及时性打分（1-5分，1分最差，5分最好）

分数

标签

Q20:请对帮扶服务解决实际问题的效果打分（1-5分，1分最差，5分最好）

分数

标签

Q21:您认为现有留守儿童帮扶服务哪些方面做得比较好

情感关怀到位

生活帮扶及时

学习辅导有效

权益保障完善

活动形式丰富

Q22:您认为现有留守儿童帮扶服务还需要改善哪些方面

服务覆盖范围不足

服务频率太低

服务人员专业性不足

服务内容不符合实际需求

服务申请流程太复杂

没有明显不足

Q23:如果后续有需求，您是否愿意再次申请相关留守儿童帮扶服务

非常愿意

愿意

不确定

不愿意

非常不愿意

Q24:您向有需要的家庭推荐现有留守儿童帮扶服务的可能性有多大？（0-10分）

选项1

Q25:您对提升留守儿童自主能力、优化相关帮扶服务还有哪些建议

填空1

留守儿童依赖程度与相关服务客户满意度调查问卷

介绍

本模板旨在评估留守儿童对他人依赖程度及相关服务满意度。帮助您量化依赖现状、收集服务反馈、识别改进方向，适合社工组织、教育机构和公益团体开展精准的帮扶项目评估与优化。

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