留守儿童依赖程度与监护人绩效满意度调查

您好，本次调查旨在了解留守儿童的生活现状与监护人照料情况，所有数据仅用于学术研究，将严格保密您的信息，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！

Q1:您的身份是

留守儿童本人

留守儿童监护人

留守儿童任课教师

其他相关工作人员

Q2:留守儿童的性别

男

女

Q3:留守儿童的年龄

6岁及以下

7-10岁

11-14岁

15-18岁

Q4:留守儿童父母外出务工情况是

父亲外出，母亲留在家中

母亲外出，父亲留在家中

父母均外出务工

其他情况

Q5:父母平均多久回家探望一次

三个月以内

半年到一年

一年到两年

两年以上

Q6:当前留守儿童的监护人类型是

单亲监护人（父亲/母亲一方）

隔代监护人（祖父母/外祖父母）

亲友监护人

其他监护人

Q7:留守儿童在遇到开心或不开心的事时，第一时间会想到告诉谁

外出的父母

当前监护人

老师同学

朋友

不说给任何人听

Q8:请对留守儿童对当前监护人的情感依赖程度打分（1分完全不依赖，10分极度依赖）

分数

标签

Q9:请对留守儿童对外出父母的情感依赖程度打分（1分完全不依赖，10分极度依赖）

分数

标签

Q10:留守儿童日常遇到困难时，是否会主动向监护人求助

每次都会

大部分时候会

偶尔会

几乎不会

Q11:监护人是否能及时回应留守儿童的求助需求

每次都能及时回应

大部分时候能回应

偶尔能回应

几乎不回应

Q12:留守儿童在哪些方面对监护人依赖程度最高

日常衣食住行照料

作业辅导学习帮助

情感倾诉情绪安慰

解决人际矛盾问题

突发情况应对求助

Q13:您对监护人日常生活照料工作的满意程度

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意

Q14:您对监护人学习辅导支持工作的满意程度

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意

Q15:您对监护人情感关怀与心理疏导工作的满意程度

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意

Q16:您对监护人安全防护与健康照护工作的满意程度

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意

Q17:监护人是否能保障留守儿童足够的陪伴时间

完全可以，每天都有充足陪伴

基本可以，每周有固定陪伴时间

不太能，只有空闲时偶尔陪伴

几乎没有专门的陪伴时间

Q18:留守儿童是否愿意主动和监护人沟通内心想法

非常愿意，什么都愿意说

比较愿意，会说大部分想法

不太愿意，只说少数内容

完全不愿意，几乎不沟通

Q19:整体来看，您对当前监护人照料工作的综合满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）

分数

标签

Q20:您向其他类似家庭推荐该监护照料模式的可能性有多大？（0-10分）

选项1

Q21:您认为当前留守儿童的依赖需求还有哪些没有被满足？

填空1

Q22:您对提升留守儿童监护照料质量有哪些具体建议？

填空1

留守儿童依赖程度与监护人绩效满意度调查

介绍

本模板旨在提供留守儿童依赖程度与监护人绩效满意度的专业调研工具。帮助您评估情感依赖、分析照料质量、收集改进建议，适合教育机构、公益组织和研究人员深入了解留守儿童现状并优化监护体系。

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