留守儿童依赖程度市场调研问卷

您好，感谢您参与本次关于留守儿童依赖程度的调研，本次调研仅用于学术研究，所有信息将严格保密，请您根据实际情况填写，谢谢！

Q1:您的性别是

男

女

Q2:您的年龄是

10岁及以下

11-14岁

15-18岁

Q3:您目前在读的年级是

小学低年级（1-3年级）

小学高年级（4-6年级）

初中

高中/中职

Q4:您父母双方外出务工的情况是

父亲外出，母亲留在家

母亲外出，父亲留在家

父母双方都外出务工

其他情况

Q5:您目前和谁一起居住生活

（外）祖父母

其他亲戚

独立居住

学校寄宿

Q6:父母平均多久回家看望您一次

半年及以内

半年到一年

一年到三年

三年以上

Q7:父母平均每天和您联系多久（请填写分钟数）

填空1

Q8:遇到开心的事情你第一时间会告诉谁

父母

目前的监护人

学校老师

同学朋友

不说给任何人听

Q9:遇到不开心或者委屈的事情你第一时间会告诉谁

父母

目前的监护人

学校老师

同学朋友

不说给任何人听

Q10:遇到学习上的困难你第一时间会向谁求助

父母

目前的监护人

学校老师

同学朋友

自己解决

Q11:遇到生活上的困难你第一时间会向谁求助

父母

目前的监护人

学校老师

同学朋友

自己解决

Q12:你对目前监护人照顾你的满意程度是（1分最不满意，5分最满意）

分数

标签

Q13:你觉得父母对你的关心程度是（1分完全不关心，5分非常关心）

分数

标签

Q14:你是否经常想念外出打工的父母

几乎每天都想

经常想念

偶尔想念

几乎不想念

Q15:你是否希望能一直和父母生活在一起

非常希望

比较希望

无所谓

不太希望

完全不希望

Q16:买生活用品、学习用品的时候你一般会找谁要钱

父母直接给我

找监护人要

自己攒钱买

其他

Q17:做重大决定（比如选兴趣班、填志愿）的时候你主要听谁的意见

父母

监护人

老师

自己决定

其他

Q18:你晚上一个人睡觉会害怕吗

每次都害怕

经常害怕

偶尔害怕

几乎不害怕

Q19:生病的时候你主要是谁照顾你

父母回来照顾

监护人照顾

自己照顾自己

老师同学帮忙照顾

Q20:你觉得自己独立性怎么样？（1分完全不能独立，5分非常独立）

分数

标签

Q21:你是否觉得没有父母在身边，自己没有依靠

总是这么觉得

经常这么觉得

偶尔这么觉得

从来没有这么觉得

Q22:你最希望父母能帮助你做哪些事情

辅导功课

买想要的东西

陪伴出去玩

听我讲心事

解决和其他人的矛盾

其他

Q23:如果父母带你一起去打工的城市生活，你愿意去吗

非常愿意

比较愿意

无所谓

不太愿意

非常不愿意

Q24:你还有什么想对父母说的话，可以写在这里

填空1

留守儿童依赖程度市场调研问卷

介绍

本模板旨在提供关于留守儿童心理依赖状况的标准化调研解决方案。帮助您评估亲子情感联系、分析监护支持需求、了解儿童独立意愿，适合教育机构、公益组织和研究人员开展深入的儿童心理健康与家庭关系研究。

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