留守儿童核心需求问卷调查

您好！本次问卷旨在了解留守儿童的真实需求，为相关帮扶政策制定和关爱服务提供参考，问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

6岁及以下

7-12岁

13-15岁

16-18岁

Q3:您目前在读的年级

幼儿园

小学

初中

高中/中职

Q4:您父母外出务工的情况是

父亲外出，母亲留在家

母亲外出，父亲留在家

父母都外出务工

Q5:父母外出务工后，您目前和谁一起生活

祖父母/外祖父母

其他亲戚

独自一人生活

其他

Q6:父母平均多久回家看望您一次

半年以内

半年到一年

一年到两年

两年以上

Q7:父母平均多久和您联系一次

每天都联系

每周2-3次

每月1-2次

很少联系，一个月以上一次

Q8:每次和父母联系，您的主要感受是

非常开心，有很多话想说

开心但不知道说什么

有点紧张或陌生

不想联系，没感觉

Q9:您对目前和父母的沟通频率打多少分？（0分非常不满意，10分非常满意）

选项1

Q10:您目前在学习上遇到的最大问题是什么

没有人辅导作业，学习跟不上

缺乏学习用品和资料

没有学习动力，不想学

没有明显问题

Q11:您遇到学习困难的时候，通常会找谁帮忙

一起生活的监护人

学校老师

同学朋友

父母（线上联系）

没人可以帮忙

其他

Q12:您目前在生活中最需要帮助的方面是

衣食住行等基本生活

生病时的照顾

个人卫生指导

情绪和心理陪伴

没有需要帮助的地方

Q13:平时空闲时间，您主要会做什么

写作业/看书

帮监护人做家务

和朋友出去玩

刷短视频/玩游戏

看电视

没有什么活动，待在家里

Q14:在学校里，您和同学的相处情况怎么样

很融洽，有很多好朋友

一般，只有一两个朋友

不太好，经常被孤立或欺负

没有朋友，独来独往

Q15:您觉得身边的老师和同学关心您吗

很多人关心我

偶尔有人关心

很少有人关心

没人关心我

Q16:您平时会有哪些负面情绪

孤独，想念父母

自卑，觉得比不上别人

易怒，容易烦躁

焦虑，担心未来

很少有负面情绪

Q17:当你有不开心的事情时，你会选择告诉谁

父母

一起生活的监护人

老师

好朋友

不会告诉任何人，自己憋着

其他

Q18:您最希望父母给您提供哪方面的支持

更多的零花钱，满足生活和学习需要

更多的陪伴和沟通

给我买更多想要的东西

更好的教育学习条件

没有特别的需求

Q19:您最希望学校给您提供哪方面的帮助

免费的学习辅导

心理疏导和情绪陪伴

文体活动和课外拓展

生活补贴

不需要帮助

Q20:您最希望社区/社会给您提供哪方面的帮助

假期关爱陪伴活动

学习用品和生活物资

免费的兴趣爱好培训

心理辅导服务

不需要帮助

Q21:您对自己未来的生活和学习有没有明确的规划

有很清晰的规划

有大概的想法

不太清楚，走一步看一步

没有想过未来

Q22:您目前对自己的生活满意度打多少分？（0分非常不满意，10分非常满意）

选项1

Q23:您认为您现在最缺的是什么

父母的陪伴

足够的零花钱

学习上的帮助

情绪倾诉的对象

别人的关心和认可

什么都不缺

Q24:您还有什么其他的需求或者想说的话，可以写在这里

填空1

留守儿童核心需求问卷调查

介绍

本模板旨在提供留守儿童需求调研的标准化解决方案。帮助您了解生活状况、评估心理需求、分析学习困难，适合教育机构、公益组织和政府部门开展精准帮扶。

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