留守儿童生活质量评价用户体验调查问卷

您好！本次问卷旨在了解留守儿童相关服务的体验与生活质量情况，为优化相关支持服务提供参考。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的身份是

留守儿童本人

留守儿童监护人

留守儿童学校老师

留守儿童帮扶工作人员

其他相关人员

Q2:留守儿童的年龄阶段是

6岁及以下

7-12岁

13-15岁

16-18岁

18岁以上

Q3:留守儿童父母外出务工的时长是

1年以内

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q4:留守儿童父母回家探望的频率是

半年1次及以上

1年1次

1-2年1次

2年以上1次

几乎不回家

Q5:您对目前留守儿童的整体生活质量打多少分？（1分非常差，5分非常好）

1分

2分

3分

4分

5分

Q6:留守儿童目前的居住条件满足日常需求的程度是

完全不满足

不太满足

一般

比较满足

完全满足

Q7:留守儿童日常饮食营养的充足程度是

严重不足

不足

一般

比较充足

非常充足

Q8:留守儿童能够按时获得所需的医疗服务吗

完全不能

大部分时候不能

偶尔不能

大部分时候可以

完全可以

Q9:留守儿童目前在学校的学习情况如何

成绩很差，跟不上进度

成绩一般，勉强跟得上

成绩中等，表现平稳

成绩良好，表现不错

成绩优秀，表现突出

Q10:学校对留守儿童的学习关怀和支持足够吗

完全不够

不够

一般

比较足够

非常足够

Q11:留守儿童和在外父母的沟通频率是

几乎不沟通

半个月1次

一周1次

一周2-3次

每天都沟通

Q12:留守儿童和当前监护人的关系如何

非常差，矛盾很多

不太好，交流很少

一般，平淡相处

比较好，交流顺畅

非常好，亲密信任

Q13:留守儿童日常情绪状态大多是

低落孤独，经常不开心

压抑迷茫，提不起兴趣

平静，没有太大波动

轻松开朗，比较开心

积极乐观，充满活力

Q14:留守儿童遇到烦恼时，能够找到可以倾诉的对象吗

完全找不到

很难找到

不确定有没有

一般可以找到

很容易找到

Q15:您认为留守儿童目前最需要获得哪方面的支持（可多选）

经济物质支持

学业辅导帮助

心理健康疏导

亲子沟通支持

兴趣发展机会

安全防护保障

Q16:您对当地现有的留守儿童帮扶服务了解吗

完全不了解

听说过但不了解细节

了解一些基本内容

比较了解

非常了解

Q17:您对当地现有留守儿童帮扶服务的整体满意度是

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意

Q18:您认为现有的留守儿童帮扶服务覆盖范围足够吗

严重不足，很多需求覆盖不到

不足，部分需求无法覆盖

一般，只能覆盖基础需求

比较足够，大部分需求能覆盖

完全足够，所有需求都能覆盖

Q19:获取留守儿童相关帮扶服务的流程便捷吗

非常不便捷，流程繁琐

不太便捷

一般

比较便捷

非常便捷

Q20:帮扶服务工作人员的服务态度和专业能力让您满意吗

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意

Q21:您是否会向有需要的留守儿童家庭推荐现有的帮扶服务

肯定不会

大概率不会

不确定

大概率会

肯定会

Q22:您对提升留守儿童生活质量相关服务的推荐度是多少？（0分完全不推荐，10分非常推荐）

选项1

Q23:您认为目前留守儿童帮扶服务最大的问题是什么

填空1

Q24:您对改善留守儿童生活质量、优化相关服务有什么具体建议

填空1

留守儿童生活质量评价用户体验调查问卷

介绍

本模板旨在提供留守儿童生活质量与帮扶服务体验的标准化调研方案。帮助您评估生活状况、收集服务反馈、识别核心需求，适合公益组织、教育机构和政府部门优化留守儿童关爱支持体系。

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