留守儿童生活与发展质量评价口碑调研

您好！本次调研旨在了解留守儿童的生活、学习、心理等方面的发展质量现状，收集相关反馈为后续相关帮扶服务优化提供参考。调研采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您与调研留守儿童的关系是

父母

祖父母/外祖父母

学校老师

村/社区工作人员

帮扶项目志愿者

其他

Q2:该留守儿童的性别是

男

女

Q3:该留守儿童的年龄区间是

0-6岁

7-12岁

13-15岁

16-18岁

Q4:父母双方外出务工的时长为

半年以内

半年-1年

1-3年

3年以上

Q5:父母通常多久回家探望一次孩子

每个月都回

每3-6个月回一次

每年回一次

1-3年回一次

3年以上没回过

Q6:父母平均多久和孩子联系一次

每天一次

每周2-3次

每周一次

每个月1-2次

很少联系，一个月以上一次

Q7:您认为留守儿童当前的物质生活质量如何

非常好，吃穿用度都能满足需求

比较好，基本需求都能满足

一般，部分需求偶尔得不到满足

比较差，基本需求经常得不到满足

非常差，很多需求都无法满足

Q8:请您对留守儿童当前的饮食健康水平打分（1分最低，10分最高）

分数

标签

Q9:请您对留守儿童当前的居住环境条件打分（1分最低，10分最高）

分数

标签

Q10:孩子所在学校的教学资源和条件能否满足学习需求

完全能满足

基本能满足

一般，部分需求无法满足

多数需求满足不了

完全无法满足

Q11:请您对留守儿童当前的学习成绩情况打分（1分最低，10分最高）

分数

标签

Q12:请您对留守儿童和学校老师的沟通顺畅程度打分（1分最低，10分最高）

分数

标签

Q13:您认为留守儿童当前的心理健康状态如何

非常好，开朗乐观积极

比较好，整体心态稳定

一般，偶尔会有情绪低落

比较差，经常出现焦虑自卑等负面情绪

非常差，存在较严重的心理问题

Q14:留守儿童平时会通过哪些方式缓解负面情绪

和监护人倾诉

和父母倾诉

和同学朋友倾诉

自己闷在心里

通过娱乐活动转移注意力

找老师/心理工作者求助

其他

Q15:留守儿童和监护人的关系融洽程度如何

非常融洽，亲近信任

比较融洽，相处正常

一般，偶尔有矛盾

比较生疏，沟通不多

关系紧张，矛盾较多

Q16:当地针对留守儿童的关爱帮扶活动覆盖情况如何

活动很多，覆盖很全面

有不少活动，基本能覆盖到

只有少量活动，覆盖不全

很少有相关活动

完全没有相关活动

Q17:请您对现有留守儿童关爱帮扶活动的实际效果打分（1分最低，10分最高）

分数

标签

Q18:相较于非留守儿童，您认为本地留守儿童整体发展质量如何

远好于非留守儿童

略好于非留守儿童

和非留守儿童差不多

略差于非留守儿童

远差于非留守儿童

Q19:您认为当前留守儿童发展最需要改善的方面是哪些

物质生活条件

学习资源与辅导

心理关怀与疏导

父母情感陪伴

监护人照料质量

社会关爱帮扶

安全保障

其他

Q20:您对提升留守儿童生活发展质量有什么具体建议？

填空1

留守儿童生活与发展质量评价口碑调研

介绍

本模板旨在提供留守儿童生活与发展质量的系统性评估方案。帮助您收集生活现状数据、评估心理健康状况、分析帮扶需求，适合公益组织、教育机构和政府部门开展精准的关爱服务优化与资源调配。

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