留守儿童居住环境满意度调研

您好，我们正在开展留守儿童居住环境状况及满意度的调研，本次调研仅用于研究分析，所有信息严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的身份是

留守儿童本人

留守儿童监护人

留守儿童亲属

村社工作人员

学校老师

Q2:留守儿童的年龄范围是

6岁及以下

7-12岁

13-16岁

17岁及以上

Q3:留守儿童的性别是

男

女

Q4:现居住房屋的类型是

自建农村平房

自建农村楼房

乡镇商品房

县城商品房

政府保障性住房

其他

Q5:您家庭现居住房屋的建造年限是

10年以内

11-20年

21-30年

30年以上

Q6:房屋主体结构有没有存在明显安全问题

没有任何安全问题

存在轻微裂缝/掉皮，不影响居住

存在明显结构隐患，需要维修

存在严重安全问题，无法安全居住

Q7:您对现有居住房屋的面积大小满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

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Q8:您对现有居住房屋的采光条件满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q9:您对现有居住房屋的通风条件满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q10:您对现有居住房屋的夏季防暑保暖情况满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q11:您对现有居住房屋的冬季保暖情况满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q12:家庭日常饮用水的来源是

集中供应自来水

山泉水/井水

桶装水

其他

Q13:您认为家庭饮用水的水质情况如何

水质很好，完全可以放心饮用

水质一般，基本满足需求

水质较差，偶尔出现浑浊/异味问题

水质很差，无法安全饮用

Q14:家庭日常生活污水的处理方式是

统一排入市政/村社污水管网处理

排入自家化粪池沉淀后排放

直接排放到房前屋后沟渠

其他

Q15:家庭生活垃圾的处理方式是

定点投放，由村社统一清运处理

自行填埋处理

露天焚烧处理

随意丢弃

Q16:您对居住地的公共卫生环境满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

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Q17:住处周边有没有影响日常生活的污染源（如养殖场、加工厂、垃圾站等）

没有

有1处

有2处及以上

Q18:您对居住地的交通出行便利性满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q19:您对居住地周边的医疗服务配套满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q20:您对留守儿童上学的交通便利性满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q21:您对居住地周边的文化娱乐设施（如文化广场、儿童活动场地等）满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

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Q22:留守儿童是否拥有独立的卧室空间

有独立卧室

和监护人和住一间卧室

和其他兄弟姐妹合住一间卧室

没有固定卧室空间

Q23:留守儿童是否拥有独立的学习书桌空间

有专门的学习书桌

有共用的书桌可以使用

只能在床上/餐桌学习

没有固定学习位置

Q24:您对现有居住环境整体的安全性满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

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Q25:您对现居住环境的整体满意度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

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Q26:您认为当前留守儿童居住环境最需要改善的地方是什么？

填空1

Q27:您对改善留守儿童居住环境有什么具体建议？

填空1

留守儿童居住环境满意度调研

介绍

本模板旨在提供留守儿童居住环境状况与满意度的标准化调研方案。帮助您评估住房安全、分析配套设施、收集改善建议，适合政府部门、公益组织和研究人员全面了解居住现状。

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