留守儿童居住环境满意度可行性调研问卷

您好，本次调研旨在了解留守儿童居住环境的现状与满意度情况，为后续相关改善工作提供数据支持，问卷填写仅需10分钟左右，所有信息严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的身份是

留守儿童本人

留守儿童监护人

留守儿童所在村镇工作人员

其他相关人员

Q2:您/您监护的留守儿童目前居住在

行政村村庄

乡镇集镇

县城城区

其他

Q3:目前家庭居住房屋的性质是

自有宅基地自建房

租赁住房

政府保障性住房

其他

Q4:房屋建造时间距今大约

10年以内

10-20年

20-30年

30年以上

Q5:您对房屋整体结构安全性的评分是（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q6:您对房屋采光条件的评分是（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q7:您对房屋通风条件的评分是（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q8:房屋是否配备独立的厨房

是，独立厨房空间充足

是，但空间狭小

否，无固定厨房区域

Q9:房屋是否配备独立卫生间

是，配备抽水马桶等完整设施

是，设施简陋

否，使用公共卫生间

Q10:家庭日常饮用水的来源是

自来水入户

桶装水/瓶装水

井水/山泉水

其他

Q11:日常生活垃圾的处理方式是

村镇统一收集清运

自行填埋/焚烧

随意丢弃

其他

Q12:您对住所周边空气质量的评分是（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q13:您对住所周边噪音情况的评分是（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q14:您/您家周边有以下哪些公共服务场所（可多选）

行政村卫生室/乡镇医院

儿童活动广场

村图书馆/文化站

便利店/菜市场

公共厕所

以上都没有

Q15:从住所到留守儿童就读学校的距离大约是

1公里以内

1-3公里

3-5公里

5公里以上

Q16:日常往返学校的交通便利性如何

非常便利

比较便利

一般

不太便利

非常不便利

Q17:您对住所周边社会治安情况的评分是（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q18:您对住所周边环境卫生状况的评分是（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q19:目前居住环境是否能满足留守儿童学习的需求

完全可以满足

基本可以满足

只能满足部分需求

完全不能满足

Q20:是否有独立的空间供留守儿童学习写作业

有独立书房

有专属的房间书桌

仅有公共空间的书桌

没有固定学习空间

Q21:您认为当前居住环境存在哪些主要问题（可多选）

房屋面积狭小拥挤

房屋结构存在安全隐患

水电设施不完善

卫生条件差

周边环境脏乱

距离学校、医院太远

缺少儿童活动空间

没有明显问题

Q22:您对当前留守儿童整体居住环境的总体满意度评分是（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q23:您是否支持针对当地留守儿童居住环境开展统一的改善项目

非常支持

比较支持

无所谓

不太支持

非常不支持

Q24:您认为开展留守儿童居住环境改善工作的可行性如何

可行性很高，大部分家庭都有需求也能配合

有一定可行性，部分家庭可以参与

可行性较低，存在很多困难

很难推进

Q25:您对改善留守儿童居住环境有哪些具体的建议或需求

填空1

留守儿童居住环境满意度可行性调研问卷

介绍

本模板旨在提供留守儿童居住环境现状与满意度调研的标准化解决方案。帮助您评估房屋安全、分析配套设施、了解公共服务需求，适合政府、公益机构和教育部门开展精准的居住环境评估与改善规划。

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