留守儿童医疗资源可及性活动效果评估问卷

您好！本次调研旨在评估留守儿童医疗资源可及性相关活动的实施效果，您的反馈对我们优化后续服务非常重要，问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。

Q1:您的身份是

留守儿童监护人

乡村基层医疗工作人员

公益活动组织者

教育工作者（学校/支教老师）

其他相关人员

Q2:您所在的地区属于

国家级乡村振兴重点帮扶县

一般县域农村地区

乡镇近郊农村

Q3:您/您家孩子所在的留守儿童年龄段是

0-6岁

7-12岁

13-16岁

不适用

Q4:在本次活动开展前，您是否了解留守儿童可享受的免费基础医疗福利政策

完全不了解

听说过但不清楚内容

比较了解

非常清楚

Q5:活动开展后，您对留守儿童可享受的医疗福利政策了解程度是否提升

完全没有提升

有一定提升

提升比较明显

提升非常大

Q6:活动开展前，留守儿童日常就医最近的医疗机构距离您居住地大约多远

1公里以内

1-3公里

3-5公里

5公里以上

Q7:活动开展后，您带留守儿童就医的便捷程度有什么变化

变得更不方便了

没有变化

比之前方便一些

方便了很多

Q8:本次活动为留守儿童提供了哪些医疗相关服务（可多选）

免费健康体检

常见病义诊

儿童医保参保协助办理

医疗知识科普宣传

偏远地区上门巡诊

大病就医转诊对接

儿童用药安全指导

我没有参与本次活动

Q9:您认为本次活动提供的医疗服务是否匹配留守儿童的实际需求

完全不匹配

部分不匹配，大部分满足

基本匹配

完全匹配需求

Q10:请您对本次活动医疗服务人员的专业水平打分（1分最差，5分最好）

分数

标签

Q11:请您对本次活动医疗服务的及时性打分（1分最差，5分最好）

分数

标签

Q12:活动开展以来，留守儿童有常见身体不适时，您更愿意选择哪里就医

不去就医自行扛着

村级卫生室/乡镇卫生院

县级医院

和之前没有区别

Q13:本次活动开展后，留守儿童一年内接受健康体检的次数发生了什么变化

比之前减少了

没有变化

比之前增加了1次

比之前增加了2次及以上

不清楚

Q14:您认为本次活动后，留守儿童看病的经济负担有什么变化

负担明显加重

没有变化

负担有所减轻

负担减轻很多

Q15:本次活动开展以来，您是否通过活动建立的渠道成功对接过医疗服务

没有尝试过

尝试对接但没有成功

对接成功但体验不好

对接成功且体验较好

Q16:您认为当前活动开展后，留守儿童医疗资源可及性仍然存在的主要问题有哪些（可多选）

偏远地区交通依然不便

基层医疗机构药品不全

专业儿童医疗人员不足

活动覆盖范围太小，很多家庭没享受到

医疗费用依然偏高

后续跟踪服务跟不上

没有明显问题

Q17:您是否愿意向其他有需要的留守儿童家庭推荐本次活动相关服务

完全不愿意

不确定

比较愿意

非常愿意

Q18:您给本次留守儿童医疗资源可及性活动的整体效果打分（0-10分，0分非常不满意，10分非常满意）

选项1

Q19:您认为本次活动最需要改进的地方是什么

填空1

Q20:对于未来进一步提升留守儿童医疗资源可及性，您有哪些建议

填空1

留守儿童医疗资源可及性活动效果评估问卷

介绍

本模板旨在评估针对留守儿童的医疗资源可及性公益活动的实施效果。帮助您收集服务反馈、分析政策认知、评估医疗负担变化，适合公益组织、基层医疗机构和政府相关部门优化儿童健康服务方案。

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