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留守儿童医疗资源可及性与消费行为调研

您好！本次调研旨在了解留守儿童医疗资源获取与相关消费的实际情况，调研结果仅用于学术研究，所有信息严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的身份是

留守儿童本人
留守儿童监护人（父母/祖辈/其他亲友）
乡村基层医护人员
学校相关负责人

Q2:留守儿童当前居住地区

直辖市/省会城市城区
地级市城区
县城/县级市城区
乡镇
行政村/自然村

Q3:您家庭户籍性质是

农业户口
非农业户口
居民户口（统一城乡户口登记后）

Q4:留守儿童的年龄是

0-6岁
7-12岁
13-16岁

Q5:留守儿童的性别是

男
女

Q6:留守儿童父母双方外出务工情况是

父亲外出，母亲留乡
母亲外出，父亲留乡
父母双方均外出务工
仅一方外出，另一方因特殊原因无法照料孩子

Q7:留守儿童父母平均每年回家探望次数为

少于1次
1-2次
3-5次
5次以上

Q8:家庭去年总收入约为

3万元以下
3万-8万元
8万-15万元
15万元以上

Q9:居住点周边最近的正规医疗机构距离大概是

步行15分钟以内（约1公里）
步行15-30分钟（约1-3公里）
骑车30分钟以内（约3-5公里）
距离超过5公里

Q10:留守儿童日常生病优先选择去哪里就诊

私人诊所/村卫生室
乡镇卫生院
县级医院
市级及以上医院
自行购药解决

Q11:您认为到医疗机构就诊的交通便利性如何

非常便利，随时可以出发
比较便利，有常用交通工具
一般，偶尔会遇到交通问题
不太便利，需要花费较多时间和成本
非常不便利，很难顺利出行

Q12:前往医疗机构就诊，往返的交通费用大概是

10元以内
10-50元
50-200元
200元以上

Q13:目前居住地的村卫生室是否能够满足留守儿童日常看病需求

完全可以满足
基本可以满足
只能满足少量需求
完全无法满足

Q14:您认为当前基层医疗机构（村卫生室/乡镇卫生院）存在哪些问题

医护人员专业水平不足
药品不全，缺少常用药
设备落后，无法做基础检查
就诊环境差
开放时间不固定，经常找不到人
服务态度不好

Q15:留守儿童生病后，一般多久能得到正规的医疗服务

当天就能就诊
1-2天内
3-5天内
5天以上，需要等监护人安排时间

Q16:有没有出现过因为没钱就医而耽误留守儿童治疗的情况

经常发生
偶尔发生
从来没有发生过

Q17:留守儿童是否办理了城乡居民基本医疗保险（原新农合）

已经办理
未办理
不清楚是否办理

Q18:您认为医保报销流程是否便捷

非常便捷
比较便捷
一般
比较繁琐
非常繁琐，很难报销

Q19:留守儿童每次看病平均花费大概是

50元以内
51-200元
201-500元
501-1000元
1000元以上

Q20:每年在留守儿童医疗健康方面的总支出占家庭总支出的比例大概是

5%以内
6%-15%
16%-30%
30%以上

Q21:家庭承担留守儿童医疗费用的压力如何

完全没有压力
压力较小
压力一般，尚能承受
压力较大
压力非常大，难以承受

Q22:当留守儿童需要购买非处方药时，一般在哪里购买

村内的私人药店
乡镇药店
线上网购平台
医疗机构直接开具

Q23:您认为影响留守儿童获得及时医疗服务的主要因素有哪些

家庭经济条件有限
路程远，交通不方便
监护人医疗健康意识不足
基层医疗资源不足
医保报销比例低
无人陪同就诊
信息不通畅，不知道哪里能看病

Q24:是否定期带留守儿童进行全面健康体检

每年至少1次
每2-3年1次
从来没有主动体检过，只有生病才检查
想体检但没有条件

Q25:您对当前留守儿童可获得的医疗资源整体满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）

分数
标签

Q26:您对改善留守儿童医疗资源可及性有什么具体建议

填空1
留守儿童医疗资源可及性与消费行为调研
介绍
本模板旨在提供留守儿童医疗资源获取与健康消费的标准化调研方案。帮助您评估可及性现状、分析经济负担、识别服务障碍，适合研究人员、公益组织和政府机构开展乡村儿童健康保障政策研究。
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调研 医疗资源 消费行为 留守儿童
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