留守儿童心理健康状况用户体验调查

您好，本次调查旨在了解留守儿童心理健康的实际状况，相关信息仅用于学术研究，会严格保密您的个人信息，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别是

男

女

Q2:您目前的年龄段是

6岁及以下

7-12岁

13-15岁

16-18岁

Q3:您目前就读的年级是

小学低年级（1-3年级）

小学高年级（4-6年级）

初中

高中/职校

未上学

Q4:您父母双方外出务工的情况是

父亲外出，母亲留在家中

母亲外出，父亲留在家中

父母双方都外出

父母都留在家中

Q5:您目前和谁一起生活

爷爷奶奶/外公外婆

其他亲戚

独自生活

其他监护人

Q6:父母平均多久回家看望您一次

半年及以内

半年到一年

一年到三年

三年以上

Q7:父母平均多久和您联系一次

每周至少一次

每个月至少一次

三个月至少一次

半年及以上一次

Q8:和父母联系时，您更愿意和他们聊哪方面内容

生活开销

学习情况

心事烦恼

很少交流，没什么可聊的

Q9:您觉得自己目前的整体情绪状态如何

大部分时间都很开心平静

偶尔会不开心

经常觉得孤独难过

大部分时间都情绪低落

Q10:遇到开心或者难过的事情，你更愿意和谁分享

监护人（爷爷奶奶/亲戚等）

同学朋友

老师

放在心里不说，没人可说

Q11:在学校你是否容易交到好朋友

很容易，我有很多好朋友

比较容易，有几个要好的朋友

不太容易，只有很少朋友

很难，几乎没有朋友

Q12:在学校里，你有没有被同学欺负或者孤立的经历

从来没有

偶尔发生过

经常发生

一直都有

Q13:请你给自己的幸福感打分，1分代表非常不幸福，5分代表非常幸福

分数

标签

Q14:你是否经常感到孤独

从来不会

偶尔会

经常会

总是会

Q15:你是否经常担心父母不爱你了

从来不会

偶尔会

经常会

总是会

Q16:遇到困难的时候，你会主动向别人求助吗

总会主动求助

偶尔会求助

很少求助

从来不会求助

Q17:你对自己的未来有没有明确的规划

有很清晰的规划

有大概的想法

只有模糊的念头

完全没有想过

Q18:你是否觉得自己被家人需要

非常认同，我是家里重要的一员

有一点认同

不太确定

完全不觉得自己被需要

Q19:学校有没有开设针对心理健康的辅导课程或者咨询服务

有，而且我使用过

有，但我没有使用过

没有听说过

完全没有

Q20:如果有专业的心理老师可以谈心，你愿意去咨询吗

非常愿意

愿意试一试

不太确定

不愿意

Q21:你最希望父母能多陪你做什么事情

填空1

Q22:你目前心里最大的烦恼是什么

填空1

留守儿童心理健康状况用户体验调查

介绍

本模板旨在提供留守儿童心理健康状况的标准化调研工具。帮助您评估情绪状态、分析亲子关系、了解社交情况，适合教育机构、公益组织和研究人员开展精准的心理健康干预与支持。

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