留守儿童心理健康状况需求调研问卷

您好，本次问卷旨在了解留守儿童的心理健康状况与实际需求，调研结果仅用于学术研究与相关帮扶工作，所有信息严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合。

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

6-10岁

11-14岁

15-18岁

Q3:您目前就读的年级

小学低年级（1-3年级）

小学高年级（4-6年级）

初中

高中

Q4:您目前的居住情况是

和爷爷奶奶/外公外婆一起居住

和其他亲戚一起居住

自己一个人居住

其他情况

Q5:您父母外出务工的年限大约是

1年以内

1-3年

3-5年

5年以上

Q6:父母大概多久回家看望您一次

半年以内

半年到一年

一年到三年

三年以上才回家一次

Q7:您大概多久和父母联系一次

每天都联系

每周2-3次

每月1-2次

很少联系，几个月一次

Q8:和父母联系时，您更愿意交流哪方面内容

日常生活琐事

学习情况

遇到的困难和烦恼

很少交流，只是简单报平安

Q9:您觉得自己和父母的关系亲密吗

非常亲密，无话不谈

比较亲密，有事情会说

一般，没什么太多交流

比较疏远，很少沟通

Q10:对目前和父母相处的状态满意度（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q11:在学校里，您和同学相处的情况如何

关系很好，有很多好朋友

关系不错，有一两个好朋友

一般，很少和同学来往

相处不好，经常被孤立或欺负

Q12:遇到开心或者难过的事情，你更愿意找谁分享

监护人（爷爷奶奶/亲戚）

父母

好朋友/同学

老师

没人分享，自己放在心里

Q13:当你在生活中遇到困难时，会主动寻求帮助吗

会主动找可以帮忙的人求助

偶尔会，只有实在解决不了才求助

几乎不会，宁愿自己硬扛

Q14:你觉得自己目前的学习压力大吗（1分完全没有压力，5分压力非常大）

分数

标签

Q15:你最近半年是否经常出现情绪低落、开心不起来的情况

几乎没有

偶尔出现

经常出现

总是这样

Q16:你是否经常感到孤独，没人理解自己

几乎没有

偶尔感到

经常感到

总是感到孤独

Q17:你是否会因为想念父母而影响日常的学习和生活

完全不会

偶尔会，影响很小

经常会，有一定影响

总是会，影响很大

Q18:你对自己未来的发展有没有明确的规划

有非常明确的目标和规划

有大致的方向，还不明确

完全没有想过，走一步看一步

觉得未来很迷茫，没有想法

Q19:你平时空闲时间主要用来做什么

看书学习

帮家里干活

和朋友出去玩

上网刷视频玩游戏

待在家里发呆，什么也不做

Q20:目前你在生活中，最需要得到哪方面的支持

父母更多的陪伴和情感交流

监护人更贴心的照顾

老师学习和心理上的帮助

朋友的陪伴

经济方面的支持

心理方面的专业疏导

Q21:你是否愿意接受专业的心理老师免费为你提供心理疏导

非常愿意

可以试试

不愿意，不需要

无所谓

Q22:你还有什么其他的需求或者心里话想告诉我们吗

填空1

留守儿童心理健康状况需求调研问卷

介绍

本模板旨在提供针对留守儿童心理健康状况与需求的标准化调研解决方案。帮助您评估心理状态、分析家庭关系、识别情感需求，适合教育机构、公益组织和研究人员开展精准的心理健康评估与帮扶工作。

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