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留守儿童睡眠质量可行性调研问卷

您好，本次调研旨在了解留守儿童睡眠质量的相关现状，为后续相关帮扶工作提供数据支撑，问卷采用匿名形式，所有信息仅用于调研分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的身份是

留守儿童本人
留守儿童监护人
乡村教师
其他相关工作人员

Q2:留守儿童的性别

男
女

Q3:留守儿童的年龄

6岁及以下
7-10岁
11-14岁
15-18岁

Q4:留守儿童现就读年级

未上学
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中/中职

Q5:父母外出务工情况是

父亲外出，母亲留守
母亲外出，父亲留守
父母均外出务工

Q6:父母回家探望的频率大概是

每月1次及以上
每季度1次
半年1次
一年1次及以下

Q7:目前留守儿童和谁一起居住

独居
和祖父母/外祖父母一起居住
和其他亲戚一起居住
和兄姐一起居住

Q8:居住房间的情况是

独自居住一个房间
和1-2位家人同住一个房间
和3位及以上家人同住一个房间

Q9:居住环境周边夜间噪音情况如何

几乎没有噪音，环境安静
有轻微噪音，不影响睡眠
噪音较大，偶尔影响睡眠
噪音很大，经常影响睡眠

Q10:卧室光线对睡眠的影响程度是

完全没有影响
影响很小
有一定影响
影响很大

Q11:日常情况下，留守儿童每天入睡时间大概是

20:00之前
20:00-21:00
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00之后

Q12:日常情况下，留守儿童每天起床时间大概是

5:00之前
5:00-6:00
6:00-7:00
7:00-8:00
8:00之后

Q13:平均每天的睡眠时长大概是

少于7小时
7-8小时
8-9小时
9-10小时
10小时以上

Q14:一周内大概有多少天会在规定睡眠时间后半小时以上还无法入睡

几乎没有
1-2天
3-4天
5天及以上

Q15:一周内大概有多少天会出现夜间易醒、醒后难以再次入睡的情况

几乎没有
1-2天
3-4天
5天及以上

Q16:是否经常做噩梦或被惊醒

几乎从不
偶尔（每月1-2次）
经常（每周1-2次）
总是（每周3次及以上）

Q17:是否存在睡前使用手机、平板等电子产品的习惯

从不
偶尔（每周1-2次）
经常（每周3-5次）
每天都用

Q18:睡前使用电子产品的时长一般是

不使用
半小时以内
半小时-1小时
1小时以上

Q19:日常写作业熬夜的频率是

几乎从不熬夜
每周1-2次
每周3-4次
几乎每天都熬夜写作业

Q20:是否有睡前吃零食的习惯

从不
偶尔
经常
每天都有

Q21:日常白天的困倦程度如何

完全不困倦，精神很好
轻微困倦，不影响学习生活
比较困倦，偶尔影响上课注意力
非常困倦，经常上课走神

Q22:哪些因素会影响留守儿童的睡眠（可多选）

想念父母，情绪低落/焦虑
作业多，需要熬夜完成
环境噪音/光线干扰
睡前玩电子产品，精神兴奋
身体不舒服
监护人没有规律的睡眠要求
其他

Q23:监护人是否关注过留守儿童的睡眠情况

完全不关注
偶尔关注
比较关注
非常关注

Q24:学校老师是否关注过学生的睡眠情况

完全不关注
偶尔关注
比较关注
非常关注

Q25:留守儿童是否存在睡眠不足影响日常学习的情况

完全没有
轻微影响
中度影响
严重影响

Q26:您认为改善留守儿童睡眠质量的可行性如何

非常不可行，难度极大
难度较大，但可以尝试推进
比较可行，具备推进条件
非常可行，很容易落地改善

Q27:您对改善留守儿童睡眠质量有哪些具体建议

填空1
留守儿童睡眠质量可行性调研问卷
介绍
本模板旨在提供留守儿童睡眠质量现状调研的标准化解决方案。帮助您收集睡眠习惯数据、分析影响因素、评估干预可行性，适合教育工作者、公益组织和研究人员开展儿童健康与福利研究。
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睡眠质量 调研问卷 留守儿童
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