留守儿童睡眠质量现状及影响渠道调研问卷

您好，本次调研旨在了解留守儿童的睡眠质量现状及相关影响因素，调研结果仅用于学术研究，所有信息严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

6岁及以下

7-10岁

11-13岁

14岁及以上

Q3:您目前就读的年级

小学低年级（1-3年级）

小学高年级（4-6年级）

初中及以上

Q4:您的父母外出务工情况是

父亲外出，母亲留在家中

母亲外出，父亲留在家中

父母双方都外出务工

Q5:您目前和谁一起居住生活

祖父母/外祖父母

其他亲属

独自居住

Q6:父母平均多久回家看望您一次

半年以内

半年到一年

一年到两年

两年以上

Q7:您每周需要上学的天数是

5天

6天

7天

Q8:您平时上学日的入睡时间大概是

20:00之前

20:00-21:00

21:00-22:00

22:00之后

Q9:您平时上学日的起床时间大概是

6:00之前

6:00-6:30

6:30-7:00

7:00之后

Q10:您周末或者假期的入睡时间大概是

20:30之前

20:30-22:00

22:00-23:00

23:00之后

Q11:您周末或者假期的起床时间大概是

7:00之前

7:00-8:00

8:00-9:00

9:00之后

Q12:您平均每天的总睡眠时间大概是

7小时及以下

7-8小时

8-9小时

9小时及以上

Q13:您对自己睡眠质量的整体打几分（1分最差，5分最好）

分数

标签

Q14:您入睡过程中经常出现哪些情况

需要30分钟以上才能睡着

入睡后容易惊醒

做很多噩梦

睡着后容易出汗

没有以上情况

Q15:您是否会在白天上课的时候感到困倦

几乎每天都困

每周3-4天会困

每周1-2天会困

几乎从不困倦

Q16:您居住的卧室周边环境噪音情况如何

非常吵，严重影响入睡

有一些噪音，但可以接受

几乎没有噪音

Q17:您卧室的灯光在睡觉时会

一直开着灯

开着小夜灯

完全关灯

Q18:您睡觉前会不会使用手机、平板等电子产品

每天都会玩

每周3-5次会玩

偶尔玩（每周1-2次）

几乎从不玩

Q19:您睡觉前通常会做什么

写作业/看书

看电视

和监护人聊天

玩手机

直接准备睡觉

Q20:您平时白天的体育活动时长大概是

几乎没有活动

1小时以内

1-2小时

2小时以上

Q21:您会不会因为想念父母而睡不着觉

经常会

偶尔会

几乎不会

Q22:您有没有因为学习压力大而影响睡眠

经常有

偶尔有

几乎没有

Q23:您在学校和同学相处的情况如何

经常和同学发生矛盾，心情不好影响睡眠

关系一般，偶尔会因为人际问题失眠

和同学相处很好，没有这方面困扰

Q24:您平时吃饭会不会经常吃零食或者喝奶茶、碳酸饮料

每天都吃

每周3-5次

偶尔吃（每周1-2次）

几乎不吃

Q25:监护人会不会关注您的睡眠情况，提醒您按时睡觉

每天都会提醒并且督促

偶尔会提醒

几乎不关注，也不会提醒

Q26:您觉得有哪些因素会影响您睡好觉呢，可以简单写一写

填空1

留守儿童睡眠质量现状及影响渠道调研问卷

介绍

本模板旨在提供留守儿童睡眠状况及影响渠道的专业调研方案。帮助您评估睡眠质量、分析影响因素、收集生活习惯数据，适合研究人员、教育工作者和公益组织深入了解留守儿童身心健康。

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