留守儿童睡眠质量需求调研问卷

您好，我们正在开展关于留守儿童睡眠质量与相关需求的调研，本次调研仅用于学术研究，所有信息严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

6岁及以下

7-10岁

11-14岁

15岁及以上

Q3:您目前就读的年级

幼儿园

小学低年级（1-3年级）

小学高年级（4-6年级）

初中

高中及以上

Q4:您目前和谁一起居住生活

祖父母/外祖父母

其他亲戚

独自一人居住

其他监护人

Q5:父母外出打工后，多久回家探望您一次

半年以内

半年到一年

一年到三年

三年以上

几乎不回家

Q6:父母平均多久和您联系一次

每天都联系

每周2-3次

每周1次

每个月1-2次

几乎不联系

Q7:您当前居住的卧室类型是

自己单独住一间卧室

和监护人同住一间卧室

和兄弟姐妹同住一间卧室

和其他亲戚同住一间卧室

Q8:您卧室周边的夜间环境噪音情况如何

非常安静，几乎没有噪音

有轻微噪音，不影响睡眠

噪音较大，对睡眠有一定影响

噪音很大，严重影响睡眠

Q9:您卧室的夜间光线情况如何

非常暗，适合睡眠

有微弱光线，不影响睡眠

光线较亮，对睡眠有一定影响

光线很亮，严重影响睡眠

Q10:您日常平均每天睡多久

少于7小时

7-8小时

8-9小时

9-10小时

10小时以上

Q11:您日常固定的上床睡觉时间是

20:00之前

20:00-21:00

21:00-22:00

22:00-23:00

23:00之后

Q12:您日常固定的起床时间是

6:00之前

6:00-6:30

6:30-7:00

7:00-7:30

7:30之后

Q13:您是否存在入睡困难的情况（躺下后超过30分钟才能睡着）

几乎每天都有

每周3-4次

每周1-2次

很少出现

从来没有

Q14:您是否会在睡眠过程中轻易醒来，且醒来后难以再次入睡

几乎每天都有

每周3-4次

每周1-2次

很少出现

从来没有

Q15:您是否经常做噩梦或者被梦惊醒

几乎每天都有

每周3-4次

每周1-2次

很少出现

从来没有

Q16:您第二天起床后经常觉得休息好了吗

几乎每天起床都感觉精力充沛

大部分时候起床都觉得休息好了

偶尔会觉得没休息好

经常起床觉得疲惫没睡够

每天起床都觉得很疲惫

Q17:您是否会因为想念父母导致夜间难以入睡

几乎每次想念父母都睡不着

经常会这样

偶尔会这样

很少会这样

从来不会这样

Q18:遇到烦心事的时候，是否会影响您的睡眠

严重影响，一定会睡不着

影响比较大，经常睡不着

有一定影响，偶尔睡不着

影响很小，很少睡不着

完全不影响

Q19:您睡前通常会做什么

看书/写作业

看手机/平板/电视

和监护人聊天

听音乐

直接睡觉

其他

Q20:您睡前使用电子产品的时长大概是

不使用

30分钟以内

30分钟-1小时

1小时-2小时

2小时以上

Q21:监护人会不会督促您按时睡觉

每天都会严格督促

经常督促

偶尔督促

很少督促

从来不管

Q22:您对自己当前的睡眠质量满意吗

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q23:您认为哪些因素影响了您的睡眠质量

想念父母心情不好

周边环境太吵

床铺不舒服

光线太亮

睡前玩手机/看电视

学习压力大

身体不舒服

其他

Q24:您是否有获取过改善睡眠的相关帮助

经常得到帮助

偶尔得到过帮助

从来没有得到过帮助

不需要帮助

Q25:如果可以获得帮助，您希望得到哪些和睡眠相关的支持

改善卧室睡眠环境（比如换隔音窗、窗帘等）

舒适的寝具用品

心理疏导缓解对父母的思念

睡眠知识科普

监护人的督促与陪伴

其他帮助

Q26:您还有其他关于睡眠的需求或者想法可以写在这里

填空1

留守儿童睡眠质量需求调研问卷

介绍

本模板旨在为研究留守儿童睡眠状况提供专业的调研工具。帮助您评估睡眠质量、分析影响因素、识别心理需求，适合教育、公益和医疗相关机构开展精准的关爱支持与学术研究。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

留守儿童睡眠质量需求调研问卷

相关推荐