留守儿童社会责任认知活动效果评估调查问卷

您好，为了解本次留守儿童社会责任认知活动的开展效果，我们开展本次调查，您的回答对我们非常重要，本次调查信息仅用于研究分析，会严格保密，请您放心填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

6-9岁

10-12岁

13-15岁

16岁及以上

Q3:您目前在读的年级

小学低年级（1-3年级）

小学高年级（4-6年级）

初中

高中及以上

Q4:您的父母外出务工情况是

父亲外出，母亲留在家乡

母亲外出，父亲留在家乡

父母双方都外出务工

其他情况

Q5:您之前是否参加过类似的社会责任认知相关活动

从未参加过

参加过1次

参加过2-3次

参加过3次以上

Q6:您对本次社会责任认知活动的整体满意程度是

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意

Q7:您认为本次活动内容的难易程度如何

非常难，听不懂

比较难，理解起来吃力

难度适中，刚好能接受

比较简单，容易理解

非常简单，没什么收获

Q8:请您对本次活动的内容丰富度打分（1-5分，1分最低，5分最高）

分数

标签

Q9:请您对本次活动的形式趣味性打分（1-5分，1分最低，5分最高）

分数

标签

Q10:您认为您现在对什么是社会责任清楚吗

完全不清楚

不太清楚

大概了解

比较清楚

非常清楚

Q11:和参加活动前相比，您对社会责任的认识提升程度如何

完全没有提升

提升很少

有一定提升

提升比较大

提升非常大

Q12:通过本次活动，您了解到了哪些属于社会责任的内容？

爱护公共环境

遵守公共秩序

帮助需要帮助的人

爱护公共设施

主动承担家务

关心集体事务

参与公益活动

维护社区和谐

Q13:您是否认为，作为青少年，不管年龄大小都需要承担自己的社会责任

完全不认同

不太认同

不确定

比较认同

非常认同

Q14:参与本次活动后，您是否愿意在生活中主动践行社会责任相关行为

完全不愿意

不太愿意

不确定

比较愿意

非常愿意

Q15:在生活中看到有人破坏公共环境，您会怎么做

假装没看见，走开

想要制止，但不敢行动

告诉老师或者身边的大人

主动上前制止对方

其他

Q16:如果班级组织公益志愿服务活动，您的态度是

肯定不参加，浪费时间

如果老师要求就参加

不确定，看有没有时间

愿意主动报名参加

非常期待，想多参加几次

Q17:您是否会主动提醒身边的小伙伴遵守公共规则

从来不会

很少会

偶尔会

经常会

每次都会

Q18:您觉得参与社会责任认知活动对您的学习和成长有没有帮助

完全没有帮助

帮助不大

有一定帮助

帮助比较大

帮助非常大

Q19:您最喜欢本次活动的哪些部分

主题故事分享

角色扮演互动

公益实践体验

观看主题影片

知识问答竞赛

小组讨论交流

手工实践活动

Q20:您觉得本次活动哪些地方需要改进？请写下您的想法

填空1

Q21:如果未来再举办类似的社会责任认知活动，您是否愿意再次参加

肯定不参加

可能不参加

不确定

愿意参加

非常愿意参加

Q22:您希望未来的活动增加哪些内容

户外公益实践

社会责任主题观影

榜样人物分享会

社会责任知识竞赛

社区志愿服务体验

角色扮演互动活动

社会责任主题手工创作

留守儿童社会责任认知活动效果评估调查问卷

介绍

本模板旨在评估留守儿童社会责任认知活动的开展效果。帮助您收集参与反馈、测量认知变化、分析行为意向，适合教育机构、公益组织和社区单位优化青少年社会责任感培育项目。

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