严重过敏反应数据采集问卷（医生版）

:第一部分：患者基本信息与既往史

Q1:填写医师姓名

Q2:患者姓名

Q3:患者登记号

Q4:是否曾发生过严重过敏反应

Q5:既往严重过敏发作次数

Q6:最近一次严重过敏发生年月

Q7:已知过敏原情况

Q8:具体已知过敏原

Q9:合并症

Q10:哮喘控制情况

Q11:长期用药史

Q12:其他长期药物补充

:第二部分：本次严重过敏反应发作评估

Q13:就诊时间

Q14:WAO/EAACI标准1：急性起病伴皮肤黏膜+呼吸/循环受累

Q15:WAO/EAACI标准2：暴露可疑过敏原后至少两项系统症状

Q16:WAO/EAACI标准3：过敏原暴露后低血压

Q17:最终临床诊断

Q18:最可能疑似触发因素

Q19:具体食物名称

Q20:摄入至发病间隔(分钟)

Q21:具体药物名称

Q22:给药途径

Q23:给药至发病间隔(分钟)

Q24:昆虫种类

Q25:叮咬至发病间隔(分钟)

Q26:运动诱发类型

Q27:造影剂具体名称

Q28:其他诱因说明

Q29:皮肤/黏膜体征

Q30:呼吸系统体征

Q31:最低血氧饱和度(%)

Q32:心血管系统体征

Q33:最高心率(次/分)

Q34:胃肠道体征

Q35:神经系统体征

Q36:WAO/EAACI严重程度分级

:第三部分：院内治疗与实验室检查

Q37:院前是否使用肾上腺素自动注射器

Q38:肾上腺素剂量(mg)

Q39:发病至使用间隔(分钟)

Q40:院前是否使用其他药物

Q41:院前其他药物名称

Q42:院内肾上腺素使用方式

Q43:肌肉注射首次剂量(mg)

Q44:就诊后首次给药间隔(分钟)

Q45:肌肉注射总给药次数

Q46:静脉起始剂量(μg/min)

Q47:静脉维持时长(小时)

Q48:院内其他治疗措施

Q49:静脉补液总量(ml)

Q50:氧疗方式

Q51:氧流量(L/min)

Q52:激素药物名称

Q53:激素剂量

Q54:给药途径

Q55:抗组胺药名称

Q56:抗组胺药剂量

Q57:给药途径

Q58:扩张剂药物名称

Q59:给药途径

Q60:其他院内治疗说明

Q61:血清类胰蛋白酶(MCT)检测情况

Q62:采血距发病时长(小时)

Q63:类胰蛋白酶结果(μg/L)

Q64:实验室参考值

Q65:其他相关实验室检查结果

Q66:是否发生双相反应

Q67:二次发作距首次时长(小时)

Q68:双相反应严重程度

Q69:患者最终去向

Q70:急诊留观时长(小时)

:第四部分：临床结局与随访计划

Q71:普通病房住院天数

Q72:ICU住院天数

Q73:出院是否告知患者自备肾上腺素自动注射器

Q74:是否开展过敏原规避健康教育

Q75:是否建议转诊过敏专科

Q76:计划随访时间点