城中村居民医疗资源可及性问卷调查

您好！我们正在开展城中村居民医疗资源可及性的相关调研，旨在了解城中村居民就医的实际情况与需求，为优化周边医疗资源配置提供参考。本次问卷采用匿名形式，所有信息仅用于学术研究，占用您几分钟时间，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

18岁及以下

19-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q3:您的家庭常住人口数量

1人

2人

3-4人

5人及以上

Q4:您在本城中村居住时长

半年及以内

半年-1年

1-3年

3-5年

5年以上

Q5:您的个人月均收入范围

3000元及以下

3001-5000元

5001-8000元

8001-12000元

12000元以上

Q6:您平常是否有定期体检的习惯

是，每年至少1次

偶尔，2-3年1次

从不体检

Q7:您日常出现头痛感冒等小不适时，一般首选的就医场所是

城中村内的私人诊所

城中村内的社区卫生服务站

周边公立医院

周边私立医院

自行购药不就医

Q8:您居住地距离最近的正规医疗机构（含诊所、社区卫生服务中心、医院）的步行时间大概是

10分钟以内

11-20分钟

21-30分钟

30分钟以上

Q9:您前往常去的医疗机构，是否需要换乘公共交通

不需要，步行可达

不需要，一趟公共交通可达

需要换乘1次

需要换乘2次及以上

Q10:您认为当前居住地周边的医疗机构数量是否满足需求

完全满足

基本满足

不够充足

严重不足

Q11:请您对居住地周边医疗机构的交通便捷程度打分（1分非常不便捷，5分非常便捷）

分数

标签

Q12:请您对周边医疗机构的挂号等待时间打分（1分等待极久，5分几乎不用等）

分数

标签

Q13:请您对周边医疗机构的医生诊疗水平打分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q14:请您对周边医疗机构的医药配备齐全度打分（1分经常缺药，5分完全能满足需求）

分数

标签

Q15:请您对周边医疗机构的诊疗环境与卫生条件打分（1分非常差，5分非常好）

分数

标签

Q16:您是否能在居住地周边的医疗机构便捷使用医保报销

可以，所有项目都能正常报销

只能报销部分项目

完全不能使用医保

不清楚怎么使用医保

Q17:您就医时，是否遇到过医疗机构下班无法就诊的情况

经常遇到

偶尔遇到

几乎没遇到过

从来没遇到过

Q18:您认为当前周边医疗机构的收费水平如何

非常便宜，完全负担得起

基本合理，负担不大

偏高，负担较重

非常贵，难以负担

Q19:您觉得当前城中村周边医疗资源存在哪些问题（可多选）

距离太远交通不便

医疗机构数量太少

医生水平差

药品不全

不能使用医保

环境卫生差

下班早没法随时就诊

收费不透明

服务态度差

没有明显问题

Q20:如果周边增加基层医疗服务点，您是否会优先选择前往就医

一定会

很大可能会

不确定

很大可能不会

一定不会

Q21:您对改善城中村周边医疗资源可及性有什么具体建议

填空1

城中村居民医疗资源可及性问卷调查

介绍

本模板旨在提供城中村居民医疗资源可及性调研的标准化解决方案。帮助您了解就医习惯、评估医疗配置、收集改善建议，适合城市研究者、社区部门和政策制定者优化基层医疗服务。

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