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城中村居民养老需求调研问卷

您好！为了解城中村居民的养老需求，完善养老服务供给，我们开展了本次调研。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男
女

Q2:您的年龄

18-39岁
40-59岁
60-79岁
80岁及以上

Q3:您的婚姻状况

未婚
已婚
丧偶
离异

Q4:您的居住情况

独居
仅与配偶居住
与子女及配偶共同居住
与子女共同居住
居住在养老机构

Q5:您目前是否已经退休

是
否

Q6:您的受教育程度

小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上

Q7:您的主要生活来源是

退休金/养老金
子女供给
劳动收入
政府/社会补贴
其他

Q8:您个人每月平均收入大概是

2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6001-10000元
10000元以上

Q9:您目前身体状况如何

非常好，能完全自理
较好，基本能自理
一般，部分自理
较差，完全不能自理

Q10:您目前患有哪些慢性疾病（可多选）

高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
无慢性疾病
其他

Q11:您目前更倾向于哪种养老方式

家庭养老（居家由子女/家人照料）
社区居家养老（居家，由社区提供上门养老服务）
机构养老（入住养老院/养老公寓）
医养结合养老机构
还没有考虑过

Q12:您日常生活中需要哪些照料服务（可多选）

不需要任何照料
日常起居清洁照料
助餐送餐服务
代购生活用品
出行协助
陪同就医
吃药提醒
其他

Q13:您对目前居住地周边现有养老设施的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）

分数
标签

Q14:您居住地周边是否有社区养老服务中心/日间照料中心

有，并且去过
有，但从没去过
不知道有没有
没有

Q15:您希望社区增加哪些养老服务设施（可多选）

社区日间照料中心
社区医疗卫生站
老年食堂/助餐点
老年活动中心
适老化健身设施
老年康复中心
适老化改造服务
其他

Q16:您是否有上门护理服务的需求

非常需要
有需要
不确定
不太需要
完全不需要

Q17:您是否能承担每月养老服务的费用

完全可以承担
基本可以承担
勉强承担
很难承担
完全承担不起

Q18:您希望养老服务的费用主要由哪方承担

个人/家庭承担大部分
政府补贴承担大部分
医保承担大部分
个人和政府按比例共同承担

Q19:您希望获得哪些医疗健康类服务（可多选）

定期免费体检
上门问诊
常见慢性病管理
康复护理服务
急救绿色通道
健康知识讲座
暂时没有需求
其他

Q20:您希望获得哪些精神文化类服务（可多选）

老年大学/兴趣课程
老年团体活动（广场舞/棋牌等）
外出游玩活动
老年心理疏导服务
不需要，其他

Q21:您是否了解适老化居家改造（比如防滑地面、扶手安装等）

非常了解
了解一点
听说过但不清楚内容
完全没听说过

Q22:您是否有居家适老化改造的需求

非常需要，近期就计划改造
有需求，但暂时没有预算
暂时不需要，未来可能需要
完全不需要

Q23:您认为目前城中村养老服务最大的问题是什么（可多选）

养老设施不足
服务价格太高
服务人员专业度不够
距离太远，交通不便
服务种类太少，满足不了需求
不清楚有哪些养老服务
资金投入不足
其他

Q24:您对城中村养老服务建设还有什么其他需求或建议

填空1
城中村居民养老需求调研问卷
介绍
本模板旨在提供城中村居民养老需求与现状的标准化调研方案。帮助您了解养老方式偏好、评估服务设施需求、分析支付能力，适合政府部门、社区机构和研究单位完善养老服务供给与政策制定。
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调研 养老需求 社区 养老服务
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