城中村居民养老需求与用户体验调查问卷

尊敬的受访者您好，为深入了解城中村居民的养老需求，优化养老服务供给，我们开展本次问卷调查。本次问卷采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，不会泄露您的个人信息，请您放心填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

40岁以下

40-59岁

60-79岁

80岁及以上

Q3:您的婚姻状况

未婚

已婚有配偶

丧偶

离异

Q4:您目前的居住情况

独居

仅与配偶居住

与子女/晚辈同住

与其他亲属同住

Q5:您的子女数量

无子女

1个

2个

3个及以上

Q6:您子女居住地距离您家的距离

同村居住/同住

同市不同区

同省不同市

外省/国外

Q7:您目前最主要的生活经济来源

自己劳动/工作收入

子女/亲属供给

养老金/退休金

政府低保/救助金

其他

Q8:您目前每月的总收入大概是

1000元以下

1000-2000元

2000-3000元

3000-5000元

5000元以上

Q9:您目前的健康状况

身体健康，无慢性病

一般，患1-2种慢性疾病

较差，患多种慢性疾病或生活部分不能自理

很差，生活完全不能自理

Q10:您目前是否能够完全自理日常起居

完全可以自理

部分需要他人协助

完全不能自理，需要专人照料

Q11:您目前更倾向于哪种养老方式

家庭居家养老，由家人照料

社区居家养老，社区上门提供服务

入住养老院等机构养老

互助养老，邻里之间互相照料

暂时没有考虑过

Q12:您认为目前您养老最需要解决的问题有哪些

经济来源不足

生活无人照料

看病就医不方便

精神生活空虚

就医费用负担重

专业护理服务短缺

没有适合的养老场所

Q13:您对目前居住区域内已有的养老基础设施（如养老驿站、活动中心等）的满意程度，1分为非常不满意，5分为非常满意

分数

标签

Q14:您对本区域目前提供的上门家政服务质量的满意程度，1分为非常不满意，5分为非常满意

分数

标签

Q15:您对本区域目前提供的上门护理服务质量的满意程度，1分为非常不满意，5分为非常满意

分数

标签

Q16:您对本区域目前养老服务收费水平的接受满意程度，1分为非常不满意，5分为非常满意

分数

标签

Q17:您是否听说过本区域的社区居家养老服务

从没听说过

听说过但没使用过

使用过相关服务

Q18:如果社区提供养老服务，您更需要哪些类型的服务

日常保洁、代购等生活照料服务

上门看病、基础护理、康复指导等健康护理服务

定期体检、健康咨询服务

助餐配餐服务

精神陪伴、文化娱乐服务

紧急救援服务

法律咨询服务

长期专业照护服务

Q19:如果您需要购买居家上门养老服务，您能接受每月的支出范围是

500元以内

500-1000元

1000-2000元

2000-3000元

3000元以上，只要服务好就能接受

Q20:您是否有意愿入住养老机构

完全没有意愿

暂时不确定，不能自理后可能会考虑

有意愿，条件允许就会选择入住

Q21:如果选择入住养老机构，您最看重的因素是什么

收费价格

服务质量与专业水平

机构位置距离子女远近

居住环境

饮食条件

Q22:您目前参与村里组织的老年文化娱乐活动的频率是

几乎从不参与

每月1-2次

每周1-2次

几乎每天都参与

Q23:您平常的休闲娱乐活动主要有哪些

看电视、听广播

下棋打牌

跳广场舞/健身

读书看报

出门和邻居聊天

养花种草

几乎没有娱乐活动

Q24:您认为目前城中村养老存在的最主要问题是什么

养老服务设施太少

养老服务价格太高

服务不专业，满足不了需求

交通不便，出门享受服务困难

宣传不到位，不知道有哪些养老服务

Q25:您对改善城中村养老服务还有哪些具体的需求或建议

填空1

城中村居民养老需求与用户体验调查问卷

介绍

本模板旨在提供城中村居民养老需求与服务体验的标准化调研方案。帮助您收集居民基础信息、评估服务使用意愿、分析服务改进方向，适合社区服务机构、民政部门和养老研究机构优化养老服务体系。

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