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城中村居民养老需求可行性调研问卷

您好！我们正在开展城中村居民养老需求相关调研，旨在了解城中村居民的实际养老诉求，为优化养老服务供给提供参考。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，恳请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男
女

Q2:您的年龄

18-30岁
31-44岁
45-59岁
60-79岁
80岁及以上

Q3:您的婚姻状况

未婚
已婚，与配偶共同居住
已婚，配偶不住在本地
离异
丧偶

Q4:您当前的居住状态

独居
仅与配偶居住
与子女/孙辈同住
与其他亲属同住
居住在养老机构

Q5:您的子女数量

无子女
1个
2个
3个及以上

Q6:您子女的居住情况

都居住在本城中村
部分居住在本城中村，部分在外地
全部子女都在外地居住
无子女

Q7:您的受教育程度

未接受过正式教育
小学
初中
高中/中专/技校
大专及以上

Q8:您当前的月收入（含退休金、补贴等）范围大概是

无固定收入
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8000元以上

Q9:您收入的主要来源是

劳动收入
退休金/养老金
子女供养
政府低保/救助补贴
其他

Q10:您目前的健康状况如何

身体康健，无慢性疾病
有慢性疾病，但生活可以自理
半失能，需要他人部分照料
完全失能，需要他人全时段照料

Q11:您是否已经办理了养老保险

已办理城镇职工养老保险
已办理城乡居民养老保险
未办理任何养老保险

Q12:您目前倾向于哪种养老方式

家庭养老，由子女或配偶照料
居家社区养老，由社区提供上门服务
机构养老，入住专业养老院
互助养老，邻里之间互帮互助
还没有考虑过

Q13:您目前日常生活中，哪些方面需要他人提供帮助（可多选）

完全自理，不需要帮助
买菜做饭等家务
清洁整理家居
陪同就医取药
购买生活用品
理发洗澡等个人护理

Q14:您当前是否已经固定获得照料服务

不需要照料服务
由家人亲属提供免费照料
花钱雇人提供照料服务
由社区提供免费照料服务

Q15:您所在的城中村目前有没有提供社区养老服务

有
没有
不清楚

Q16:您了解到的现有养老服务包含哪些（可多选）

日间照料中心休息休闲
上门助浴助洁服务
健康体检/义诊服务
老年餐配送服务
文化娱乐活动
没有享受到任何服务

Q17:您对当前城中村现有的养老服务是否满意

非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
没有享受过相关服务

Q18:如果城中村推出标准化社区养老服务，您向身边有需要的邻居推荐的可能性有多大？（0-10分，0分完全不可能，10分非常可能）

选项1

Q19:您认为城中村养老最需要完善哪些方面的服务（可多选）

解决吃饭问题，提供平价老年餐
日常健康监测和基础医疗服务
上门护理、助浴助洁等生活照料
休闲娱乐、老年大学等文化服务
紧急救援呼叫服务
精神陪伴聊天服务

Q20:如果社区提供上门养老照料服务，您能接受的每月服务费用大概是

完全不能接受收费，希望免费
100元及以下
101-300元
301-500元
500元以上

Q21:如果城中村开设老年日间照料中心（白天托管，晚上回家），您是否愿意使用

非常愿意
比较愿意
看收费情况再决定
不太愿意
完全不愿意

Q22:您是否愿意参与城中村互助养老，身体较好的低龄老人帮助高龄老人，换取未来自己需要时的服务

非常愿意
比较愿意
不确定
不太愿意
完全不愿意

Q23:您认为当前在城中村实现便捷养老最大的障碍是什么

经济条件不足，负担不起养老服务费用
周边没有合适的养老服务设施
子女不支持使用专业养老服务
现有服务不符合城中村老人的需求
不清楚有什么养老服务可以选择

Q24:如果政府在您居住的城中村升级改造养老服务设施，您是否支持

非常支持
比较支持
无所谓
不太支持
非常反对

Q25:您对城中村发展养老服务还有什么其他建议或需求

填空1
城中村居民养老需求可行性调研问卷
介绍
本模板旨在提供城中村居民养老需求调研的标准化解决方案。帮助您了解养老现状、评估服务需求、分析支付意愿，适合政府民政部门、社区服务机构和社会研究机构制定精准的养老政策与服务方案。
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