城中村居民饮食健康习惯与体验调查问卷

您好！我们正在开展城中村居民饮食健康习惯与相关体验的调研，本次调研为匿名形式，数据仅用于学术研究，烦请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

18岁及以下

19-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q3:您在本城中村居住的时长

1年以内

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q4:您的家庭常住人口数量

1人

2人

3-4人

5人及以上

Q5:您的月均总收入水平

3000元及以下

3001-5000元

5001-8000元

8001-12000元

12000元以上

Q6:您日常饮食的主要来源是

自己在家做饭

楼下摊贩购买熟食/小吃

周边餐馆堂食/打包

点外卖

单位/工厂食堂就餐

Q7:您平均每天吃几顿饭

2顿及以下

3顿

4顿

5顿及以上

Q8:您是否规律吃早餐

每天都吃

每周吃4-6天

每周吃1-3天

几乎不吃

Q9:您日常饮食中主食通常是

精细米面（大米、白面等）为主

精细米面搭配全谷物/杂豆类

全谷物/杂豆类为主

以红薯/玉米等薯类为主

没有固定习惯

Q10:您平均每天摄入蔬菜的频率是

顿顿都吃

每天至少吃一次

每周吃4-6次

每周吃1-3次

几乎不吃

Q11:您平均每天摄入新鲜水果的频率是

每天吃1次及以上

每周吃4-6次

每周吃1-3次

每月吃几次

几乎不吃

Q12:您平均多久吃一次红肉（猪牛羊等畜肉）

每天都吃

每周吃4-6次

每周吃1-3次

每月吃几次

几乎不吃

Q13:您平均多久吃一次腌制/加工肉类（咸肉、腊肠、香肠、培根等）

几乎每天都吃

每周吃3-6次

每周吃1-2次

每月吃1-3次

几乎不吃

Q14:您平均多久在外就餐（含点外卖）一次

每天都吃

每周吃4-6天

每周吃1-3天

每月吃几次

几乎不

Q15:您选择在外就餐/点外卖的主要原因是

工作忙碌没时间做饭

做饭不方便（没有厨房/厨具）

比自己做饭更划算

口味更好

偶尔改善口味

其他

Q16:您做饭时习惯用的烹调用油量是

多油（一眼能看到浮油）

适中

少油（比较清淡）

我不自己做饭

Q17:您日常做菜放盐的习惯是

偏咸

适中

偏淡

我不自己做饭

Q18:您平均每天喝多少白开水/淡茶水

不足1000ml

1000ml-1500ml

1501ml-2000ml

2000ml以上

Q19:您平均多久喝一次含糖饮料（可乐、奶茶、甜果汁等）

每天至少1杯

每周3-6杯

每周1-2杯

每月1-3杯

几乎不喝

Q20:您是否有吃宵夜的习惯

每天都吃

每周吃3-5次

每周吃1-2次

偶尔吃

几乎不吃

Q21:您是否了解《中国居民膳食指南》的相关健康饮食建议

非常了解

了解一些

听说过但不了解内容

完全没听说过

Q22:您获得饮食健康相关知识的主要渠道是

网络短视频/社交平台

电视/广播

社区健康宣传

亲戚朋友交流

几乎没有获取过相关知识

其他

Q23:您认为居住地周边的菜市场/生鲜店的食材新鲜度如何

非常新鲜

比较新鲜

一般

不新鲜

非常不新鲜

Q24:您认为居住地周边的餐饮门店卫生条件如何

非常干净

比较干净

一般

不太干净

非常不干净

Q25:您对居住地周边购买新鲜食材的便捷度打多少分？（1分非常不便，5分非常便捷）

分数

标签

Q26:您对自身当前饮食健康状况的满意度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q27:您对改善城中村饮食环境、提升居民饮食健康水平有什么建议？

填空1

城中村居民饮食健康习惯与体验调查问卷

介绍

本模板旨在提供针对城中村居民饮食健康习惯的标准化调研方案。帮助您收集膳食结构、评估饮食环境、分析健康认知，适合社区服务机构、公共卫生部门和学术研究者开展社区健康研究。

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城中村居民饮食健康习惯与体验调查问卷

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