城中村居民心理健康状况与社区服务质量调查问卷

您好！为了解城中村居民的心理健康状态与相关服务需求，改善社区心理服务质量，我们开展本次调查。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

其他

Q2:您的年龄

18岁及以下

19-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q3:您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q4:您目前的就业状态

全职工作

兼职工作

待业/失业

退休

学生

自由职业

Q5:您的月收入范围

3000元及以下

3001-5000元

5001-8000元

8001-12000元

12000元以上

Q6:您在本城中村居住的时长

不到1年

1-3年

4-10年

10年以上

Q7:您的户口性质

本地农业户口

本地非农业户口

外地农业户口

外地非农业户口

Q8:请您对最近一个月自己的整体幸福感打分（1分非常不幸福，10分非常幸福）

分数

标签

Q9:请您对最近一个月自己的压力程度打分（1分完全没有压力，10分压力极大）

分数

标签

Q10:最近一个月，您是否经常感到情绪低落、闷闷不乐

几乎没有

偶尔

一半以上时间

大部分时间

几乎每天

Q11:最近一个月，您是否很难集中注意力做事

几乎没有

偶尔

一半以上时间

大部分时间

几乎每天

Q12:最近一个月，您的睡眠质量如何

非常好

比较好

一般

比较差

非常差

Q13:最近一个月，您是否对很多事情都提不起兴趣

几乎没有

偶尔

一半以上时间

大部分时间

几乎每天

Q14:您是否遇到过让自己难以承受的负面生活事件（比如失业、亲人离世、重大疾病等）

从未遇到

遇到过，已经走出来

遇到过，还没有完全走出来

遇到过，一直无法走出来

Q15:当您感到心理压力大时，您通常会通过哪些方式调节

自己硬扛

和家人朋友倾诉

运动/娱乐活动排解

刷手机转移注意力

寻求专业心理咨询帮助

酒精/烟草缓解

其他

Q16:您是否听说过社区提供的心理健康相关服务

完全没听说过

听说过但不了解具体内容

了解部分服务内容

非常清楚相关服务

Q17:您是否使用过社区提供的心理健康相关服务

从未使用过

使用过1-2次

使用过3-5次

经常使用

Q18:如果您使用过社区心理服务，您对服务质量的满意度打分为？（没用过可以直接填1分）（1分非常不满意，10分非常满意）

分数

标签

Q19:您认为目前社区心理服务存在哪些问题

服务地点不便利

服务内容太单一

专业人员水平不够

服务收费太高

宣传不到位找不到

服务开放时间不合理

暂时没有发现问题

不清楚有什么问题

Q20:您认为城中村开展心理健康服务对居民来说重要吗

完全不重要

不太重要

一般

比较重要

非常重要

Q21:您希望社区提供哪些类型的心理健康服务

免费心理咨询面诊

线上心理咨询

心理健康知识讲座

情绪疏导团体活动

儿童青少年心理辅导

老年人心理健康关怀

压力管理培训

危机心理干预

其他

Q22:如果社区提供免费的基础心理咨询服务，您愿意前往咨询吗

非常愿意

愿意试试

不确定

不太愿意

完全不愿意

Q23:您不愿意接受社区心理服务的最主要原因是

我不需要心理服务

不信任社区服务的专业性

觉得去心理咨询丢人

时间不方便

地点太远

其他原因

Q24:您对改善城中村心理健康服务，还有哪些具体需求或建议

填空1

城中村居民心理健康状况与社区服务质量调查问卷

介绍

本模板旨在提供城中村居民心理健康状况与社区服务质量的专业调研工具。帮助您评估居民心理状态、分析服务使用障碍、收集改善建议，适合社区管理者、社工机构和公共卫生部门优化基层心理支持体系。

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