城中村居民心理健康状况调研问卷

您好！我们正在开展城中村居民心理健康状况相关调研，本次调研为匿名形式，数据仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄阶段

18岁及以下

19-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q3:您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q4:您的学历水平

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大专

本科及以上

Q5:您在本城中村居住时长

半年以内

半年-1年

1-3年

3-5年

5年以上

Q6:您目前的就业状态

全职工作

兼职工作

待业/失业

退休

学生

其他

Q7:您当前月均总收入大概在哪个区间

3000元及以下

3001-5000元

5001-8000元

8001-12000元

12000元以上

Q8:您目前的居住情况是

独自居住

和家人同住

和朋友/同事合租

其他

Q9:您对目前自己整体心理健康状况的评价是

非常好

比较好

一般

比较差

非常差

Q10:请您对近一个月自己的焦虑程度打分（1分完全不焦虑，10分极度焦虑）

分数

标签

Q11:请您对近一个月自己的抑郁程度打分（1分完全不抑郁，10分极度抑郁）

分数

标签

Q12:请您对近一个月自己的睡眠质量打分（1分非常差，10分非常好）

分数

标签

Q13:近一个月，您出现过以下哪些负面情绪状态

心情低落、对什么都提不起兴趣

容易烦躁、发脾气

感到无助迷茫

紧张不安、无法放松

自我评价低、觉得自己没用

很少出现负面情绪

其他

Q14:您是否经常因为经济压力感到心理负担重

几乎每天都有

经常

偶尔

很少

几乎没有

Q15:您是否经常因为居住环境的安全性、便利性问题感到心烦

几乎每天都有

经常

偶尔

很少

几乎没有

Q16:您和邻里之间的关系如何

非常融洽，经常互动

关系不错，偶尔打招呼聊天

关系一般，几乎没交流

关系不好，偶尔有矛盾

非常糟糕，经常有矛盾

Q17:遇到烦心事的时候，您是否有人可以倾诉

有很多可以倾诉的人

有1-2个可以倾诉的人

很少有人可以倾诉

完全没有人可以倾诉

Q18:您日常平均每周的社交活动频率是

几乎没有

1-2次

3-5次

5次以上

Q19:您是否觉得自己被社会孤立

完全没有

偶尔觉得

经常觉得

一直这么觉得

Q20:您对未来的生活抱有希望吗

充满希望

有一些希望

不确定

没抱太大希望

完全没有希望

Q21:当心理出现困扰时，您是否会寻求专业心理帮助

会主动寻找专业人士帮助

想过，但不知道去哪里寻求帮助

想过，但支付不起费用

不相信心理治疗，不会寻求帮助

从来没考虑过

Q22:您所在城中村是否有提供免费的心理健康相关宣传或服务

有，而且经常开展

有，但很少开展

不清楚有没有

完全没有

Q23:您认为哪些因素最容易影响城中村居民的心理健康

经济收入低、生活压力大

居住环境差、治安没有保障

子女教育、就业等发展难题

社交圈窄、缺乏情感支持

户口问题、公共福利无法享受

未来发展不确定，缺乏归属感

其他

Q24:您对改善城中村居民心理健康状况有什么建议吗

填空1

城中村居民心理健康状况调研问卷

介绍

本模板旨在提供城中村居民心理健康状况的标准化调研解决方案。帮助您收集人口学信息、评估心理状态、识别影响因素，适合社区工作者、社会研究机构和公益组织开展精准的心理健康干预与政策研究。

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