城中村居民心理健康状况调研问卷

您好！本次调研旨在了解城中村居民的心理健康状况，为相关公共服务改善提供数据支持，问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

18岁及以下

19-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q3:您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q4:您的受教育程度

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大专

本科及以上

Q5:您目前在城中村的居住时长

少于6个月

6个月-1年

1-3年

3-5年

5年以上

Q6:您目前的职业身份

本地居民

外来务工人员

个体经营者

自由职业者

退休人员

学生

无业/待业

其他

Q7:您的家庭月总收入情况

3000元及以下

3001-5000元

5001-8000元

8001-12000元

12000元以上

Q8:您目前的居住方式

自有住房

租赁住房

集体宿舍

其他

Q9:您对目前居住环境的整体满意度

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意

Q10:近一个月来，您是否经常感到情绪低落、提不起兴趣

完全没有

偶尔

有时

经常

总是

Q11:近一个月来，您是否难以入睡或者睡眠质量很差

完全没有

偶尔

有时

经常

总是

Q12:近一个月来，您是否感到压力很大

完全没有

轻微压力

中等压力

较大压力

极大压力

Q13:您的压力主要来源是（选最主要的一项）

经济收入

住房问题

工作/就业

子女教育

身体健康

家庭关系

社交关系

其他

Q14:您出现负面情绪时，通常会通过哪些方式调节（可多选）

自己硬扛着

和家人倾诉

和朋友/老乡倾诉

通过刷短视频/玩游戏转移注意力

运动/散步

喝酒/抽烟

寻求专业心理帮助

其他

Q15:您是否觉得自己很难融入现在的生活环境

完全没有，融入很好

轻微困难

一般

比较困难

非常困难

Q16:您平时会感到孤独吗

几乎从不

偶尔感到孤独

有时感到孤独

经常感到孤独

总是感到孤独

Q17:您对自己未来的生活是否有信心

完全没有信心

信心不足

一般

比较有信心

非常有信心

Q18:您是否担心自己的身体健康状况

完全不担心

不太担心

偶尔担心

经常担心

一直很担心

Q19:您是否能够方便地获得身边家人或朋友的支持与帮助

完全不能

偶尔可以

一般

大多时候可以

总是可以

Q20:您平时参与社区/邻里活动的频率是

几乎从不参与

一年几次

一个月几次

一周几次

几乎每天都参与

Q21:您是否了解当地的免费心理健康咨询服务渠道

完全不了解

只听说过但不清楚具体内容

了解基本信息

比较了解

非常了解

Q22:如果您出现了心理问题，是否愿意寻求专业机构的帮助

完全不愿意

不太愿意

不确定

比较愿意

非常愿意

Q23:您不愿意寻求专业心理帮助的最主要原因是（如愿意可跳过本题，直接选对应选项）

费用太高承担不起

找不到合适的服务机构

觉得看心理问题很丢人

不相信心理治疗有用

我愿意寻求帮助

Q24:您目前在生活中遇到的最大困扰是什么

填空1

Q25:您对改善城中村居民心理健康服务有什么建议

填空1

城中村居民心理健康状况调研问卷

介绍

本模板旨在提供城中村居民心理健康状况的标准化调研工具。帮助您评估心理状态、分析压力来源、了解服务需求，适合社区工作者和公共卫生部门改善相关公共服务。

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