社区居民养老需求问卷调查

尊敬的居民朋友，您好！为了更好地了解本社区居民的养老需求，优化社区养老服务，我们开展本次问卷调查。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于调研分析，请您放心填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

40岁及以下

41-59岁

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:您目前的居住状况是

独居

仅与配偶居住

与子女/晚辈共同居住

住在养老机构

Q4:您的婚姻状况是

未婚

已婚

丧偶

离异

Q5:您的子女数量是

无子女

1个

2个

3个及以上

Q6:您目前主要的生活来源是

退休养老金

子女资助

个人工作收入

政府低保/补贴

其他

Q7:您目前的身体健康状况整体如何

非常好，基本无疾病

较好，有轻微慢性疾病不影响生活

一般，需要长期服药控制病情

较差，日常生活部分需要他人照料

很差，日常生活完全需要他人照料

Q8:您目前患有哪些慢性疾病（可多选）

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

关节疾病/骨质疏松

呼吸系统疾病

胃肠道疾病

眼部疾病

无慢性疾病

其他

Q9:您更偏好哪种养老方式

居家养老，由家人照顾

居家养老，由社区提供上门服务

社区日间照料中心，白天托管晚上回家

入住专业养老机构

其他

Q10:您日常生活中最需要帮助的事项有哪些（可多选）

日常饮食做饭

打扫卫生等家务

外出代购代办

就医陪同

日常清洁洗澡

健康监测护理

紧急情况救助

精神陪伴聊天

不需要任何帮助

Q11:您希望社区提供哪些养老服务项目（可多选）

上门助浴助洁服务

社区老年食堂/配餐服务

日常健康监测/慢病管理

上门护理服务

定期免费体检

就医绿色通道/陪诊服务

紧急呼叫救援服务

老年文化娱乐活动

法律咨询服务

心理疏导/精神陪伴服务

老年大学/兴趣培训课程

短期托养喘息服务

其他

Q12:如果社区开设老年食堂，您的使用意愿如何

每周会使用3次以上

每周会使用1-2次

偶尔会使用（每月几次）

不会使用

Q13:您能接受的社区老年食堂单次用餐价格范围是

10元以内

11-15元

16-20元

20元以上

没有需求不关注

Q14:如果社区提供上门养老服务，您能接受的单次服务价格是

30元以内

31-50元

51-80元

81-100元

100元以上

没有需求不关注

Q15:您是否了解当前本社区已经提供的养老服务

非常了解

了解一点

听说过但不清楚内容

完全不知道

Q16:您对目前本社区已有的养老服务是否满意

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

没使用过不清楚

Q17:您获取养老服务相关信息的主要渠道是（可多选）

社区公告/宣传栏

社区工作人员通知

子女晚辈告知

邻居朋友介绍

手机网络/公众号

电视报纸

其他

Q18:您是否参与过本社区组织的老年文化娱乐活动

经常参加

偶尔参加

从未参加

Q19:您感兴趣的社区老年文化活动有哪些（可多选）

唱歌/合唱活动

棋牌类活动

健身操/广场舞

书法绘画摄影

手工制作

旅游/近郊出行

健康知识讲座

都不感兴趣

其他

Q20:您目前在养老方面最担心的问题是

经济负担重，看不起病

突发疾病没人及时救助

生活不能自理没人照顾

孤单没有人陪伴

养老服务质量不好

没有特别担心的问题

其他

Q21:您对本社区完善养老服务还有哪些其他的建议或需求

填空1

社区居民养老需求问卷调查

介绍

本模板旨在提供社区老年人养老需求调研的标准化解决方案。帮助您了解养老方式偏好、评估服务需求、分析健康状况，适合社区服务中心、民政部门和养老机构开展精准的养老服务规划。

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