社区居民养老需求可行性调研问卷

您好！为深入了解本社区居民的养老需求，优化社区养老服务规划，我们开展本次调研。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于调研分析，请您放心填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

40岁及以下

41-59岁

60-79岁

80岁及以上

Q3:您目前的居住情况

与配偶共同居住

与子女及配偶共同居住

与子女共同居住

独居

其他

Q4:您的月收入范围

3000元及以下

3001-5000元

5001-8000元

8001-12000元

12000元以上

Q5:您目前的身体健康状况

非常好，无基础疾病

较好，有轻度基础疾病不影响生活

一般，有多种基础疾病需要定期护理

较差，生活无法完全自理

Q6:您目前主要的养老方式

居家养老，子女照顾

居家养老，自聘护工照顾

居家养老，社区上门照顾

机构养老

其他

Q7:您是否了解本社区目前提供的养老服务

非常了解

了解一点

听说过但不清楚具体内容

完全不了解

Q8:您目前已经在使用的社区养老服务有哪些（可多选）

上门助浴服务

上门清洁服务

日常送餐配餐

健康义诊体检

慢性病日常监测

陪同就医

老年兴趣课程

日间照料中心托养

紧急救援服务

精神慰藉陪护

未使用过任何社区养老服务

Q9:您对目前本社区已有的养老服务整体满意度打分为（1-5分，1分最低，5分最高）

分数

标签

Q10:您认为您日常生活中最需要的养老服务支持是哪些（可多选）

生活护理类（助浴、助洁、助行等）

餐饮服务类（助餐、配送餐等）

医疗健康类（健康监测、慢病管理、上门问诊等）

精神文化类（兴趣活动、老年教育、心理疏导等）

应急保障类（紧急呼叫、意外救援等）

长期照护类（失能失智的日常护理）

Q11:您是否愿意使用社区提供的上门助浴、助洁类生活护理服务

非常愿意

愿意尝试

不确定，看服务价格和质量

不太愿意

完全不愿意

Q12:您是否能接受社区养老服务收取合理服务费用

完全可以，只要服务质量好

可以接受基础服务低价收费

只能接受极少数特殊服务收费

希望全部服务免费

完全不能接受收费

Q13:您能接受的每月社区养老服务总费用范围是

500元及以下

501-1000元

1001-2000元

2001-3000元

3000元以上

Q14:您更倾向于哪种收费方式

按次收费

按月包固定服务次数收费

按月包月不限次收费

按项目打包收费

Q15:如果社区建设日间照料中心，您/您家中老人是否愿意使用

非常愿意，白天托养晚上回家很合适

愿意尝试，有需求的时候会使用

不确定，要看位置和设施条件

不太愿意，更习惯居家养老

完全不愿意

Q16:您希望社区日间照料中心配备哪些设施/服务（可多选）

休闲娱乐区（棋牌、书画等）

康复护理区

用餐区

临时休息住宿区

健康监测点

老年课堂

Q17:您/您家人是否有长期照护（失能/失智老人照护）的需求

目前已经有明确需求

未来3年内会有需求

未来5-10年内可能有需求

暂时没有相关需求

Q18:如果社区和专业机构合作提供长期居家照护服务，您是否会选择

一定会选择，比大型机构更方便

大概率会选择，价格更亲民

不确定，要对比服务和价格再决定

大概率不会选择，更信任大型养老机构

一定不会选择，优先由家人照顾

Q19:您认为当前社区养老服务最需要改善的问题有哪些（可多选）

服务项目太少，满足不了需求

服务人员专业度不够

价格太高

服务位置太远，交通不便

服务开放时间不合适

宣传不到位，不知道有这些服务

Q20:您向他人推荐使用本社区养老服务的可能性有多大？（0-10分，0分完全不推荐，10分非常推荐）

选项1

Q21:您对本社区建设养老服务还有哪些其他需求或建议

填空1

社区居民养老需求可行性调研问卷

介绍

本模板旨在提供社区居民养老需求与可行性的标准化调研方案。帮助您了解服务需求、评估支付意愿、分析服务偏好，适合社区管理者、政府机构和养老服务提供商优化本地化养老服务体系。

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