社区居民养老需求渠道调研问卷

您好！为了更好地了解本社区居民的养老需求，优化社区养老服务供给，我们开展本次调研。本次问卷采用匿名形式，所有数据仅用于调研分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的年龄是

40岁及以下

41-59岁

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

不愿透露

Q3:您目前的居住情况是

独居

仅与配偶居住

与子女/晚辈共同居住

居住在养老机构

其他

Q4:您的身体健康状况整体如何

非常好，无慢性疾病

较好，有轻度慢性疾病不影响日常活动

一般，有慢性疾病需要定期服药，部分日常活动需要协助

较差，行动不便需要长期照护

Q5:您当前主要的养老方式是

居家自主养老

居家由子女亲属照护

社区日间照料中心养老

入住专业养老机构

其他

Q6:您目前每月可用于养老相关支出的费用大概是

1000元及以下

1001-3000元

3001-5000元

5001-10000元

10000元以上

Q7:您目前已经在使用的养老服务渠道有哪些

社区居委会/街道办提供的养老服务

社区养老服务中心/日间照料中心

公立养老机构

民办养老机构

家政公司提供的居家照护服务

线上养老服务平台

医疗机构合作的养老服务

商业保险公司推出的养老服务产品

其他

Q8:您对目前使用的养老服务整体是否满意

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

还未使用过任何养老服务

Q9:您认为您/您家老人最核心的养老需求是哪些

日常饮食帮扶（如助餐）

日常保洁/家政服务

基础健康监测/慢病管理

上门医疗护理服务

紧急救援服务

生活不能自理后的长期照护

精神陪伴/文化娱乐活动

适老化家居改造

养老政策咨询/办理协助

临终关怀服务

Q10:您更倾向于选择哪种场景的养老服务

居家上门服务，不需要出门

社区就近提供的日间服务

入住专业机构全天候养老

其他

Q11:您获取养老服务相关信息的主要渠道是

社区居委会/街道宣传通知

亲友邻里介绍

电视/报纸/广播等传统媒体

微信公众号/短视频等网络平台

医疗机构/社区医院推荐

养老服务机构线下宣传

其他

Q12:您是否了解本社区提供的养老服务内容

非常了解

大概了解部分内容

听说过但不清楚具体内容

完全不知道

Q13:如果社区提供养老服务，您希望通过哪些渠道预约或获取服务

到社区居委会线下登记预约

拨打社区服务热线电话预约

通过社区微信公众号预约

通过专门的养老服务APP预约

找子女/社区工作人员协助预约

其他

Q14:您是否接受通过互联网平台获取养老服务相关信息

完全接受，自己可以独立操作

可以接受，但需要子女协助操作

不太能接受，更相信线下渠道

完全不接受

Q15:您选择养老服务渠道时，最看重的因素是

收费价格合理

服务距离近、方便获取

服务质量有保障

服务人员专业靠谱

政府/社区官方背书，更放心

可灵活选择服务时长和内容

Q16:您能接受的养老服务预约方式是

提前1天预约

提前1-3天预约

提前一周预约

可以接受随叫随到的应急服务

Q17:您认为当前养老服务渠道存在的主要问题是什么

信息不透明，找不到合适的服务

预约渠道不畅通，预约太麻烦

距离太远，往返不方便

收费不明确，存在乱收费情况

服务质量参差不齐，没有保障

服务项目太少，满足不了需求

没有明显问题

Q18:您是否愿意选择社区统一对接管理的正规养老服务渠道，而非自行寻找第三方服务

非常愿意，更有保障

愿意，比自己找更省心

无所谓，都可以

不愿意，还是自己找更灵活

不确定

Q19:如果社区建立统一的养老服务对接平台，您是否会使用

肯定会使用

可能会尝试使用

不确定要看服务内容

应该不会使用

Q20:您对目前本社区养老服务渠道还有哪些改进建议

填空1

社区居民养老需求渠道调研问卷

介绍

本模板旨在提供社区居民养老需求与渠道的标准化调研解决方案。帮助您了解居民养老现状、评估服务需求偏好、分析渠道使用问题，适合社区管理者及政府部门优化养老服务供给。

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