社区居民心理健康状况调研问卷

您好！为了解本社区居民的心理健康状况，更好地为居民提供心理健康相关服务，我们开展本次调研。本次调研采用匿名形式，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

不愿透露

Q2:您的年龄阶段

18岁及以下

19-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q3:您目前的职业状态

在校学生

在职工作

自由职业

退休

待业/失业

其他

Q4:您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

其他

Q5:您的居住情况

独居

与家人同住

与朋友合租

其他

Q6:您对自己目前的心理健康状态打多少分？（1分=非常差，10分=非常好）

分数

标签

Q7:最近一个月内，您是否经常感到情绪低落、郁郁寡欢？

完全没有

偶尔有

经常有

几乎一直有

Q8:最近一个月内，您是否容易感到焦虑、烦躁或紧张？

完全没有

偶尔有

经常有

几乎一直有

Q9:您最近的睡眠质量如何？

很好，入睡容易睡得香

还不错，偶尔失眠

一般，经常入睡困难/易醒

很差，基本无法正常睡眠

Q10:最近一个月内，您对日常活动的兴趣变化是

兴趣和之前一样

兴趣比之前稍微降低

很多活动都提不起兴趣

对什么都没有兴趣

Q11:您是否经常感到疲惫、精力不足？

完全没有

偶尔

经常

每天都感觉很疲惫

Q12:遇到压力事件时，您的自我调节能力如何？

很好，很快就能调整过来

一般，需要一段时间能恢复

比较差，很难自己调整过来

完全无法自我调节

Q13:当您感到心理压力大时，通常会用哪些方式调节？

和家人朋友倾诉

运动健身

刷手机/看视频/玩游戏

睡觉

吃东西

出门散步/旅行

寻求专业心理咨询帮助

闷在心里自己扛着

吸烟喝酒

其他

Q14:您过去一年是否遭遇过对您影响较大的负性生活事件？（如亲人离世、失业、离异、重大疾病等）

没有遇到过

遇到过1次

遇到过2-3次

遇到过3次以上

Q15:您是否曾经或正在接受专业的心理咨询或心理治疗？

没有接触过

有了解但没尝试过

曾经接受过

正在接受中

Q16:您对心理健康相关知识的了解程度如何？

完全不了解

了解一点基础内容

比较了解

非常了解

Q17:您一般通过哪些渠道了解心理健康相关知识？

网络自媒体（抖音、小红书等）

社区宣传活动

医院/心理咨询机构宣传

书籍杂志

朋友家人分享

学校/单位培训

几乎不了解，没有渠道

其他

Q18:您认为心理健康问题对日常生活的影响大吗？

完全没有影响

影响比较小

影响比较大

严重影响日常生活

Q19:如果社区开展免费心理健康筛查活动，您是否愿意参加？

非常愿意

可以考虑

不愿意

要看时间是否方便

Q20:您是否希望社区定期开展心理健康知识科普讲座？

非常希望

可以偶尔开展

无所谓

不希望

Q21:您认为当前社区在心理健康服务方面，还存在哪些不足？

填空1

Q22:您对社区开展心理健康相关服务有什么其他建议？

填空1

社区居民心理健康状况调研问卷

介绍

本模板旨在提供社区居民心理健康状况的标准化调研解决方案。帮助您评估居民情绪状态、分析压力来源、了解服务需求，适合社区服务中心、医疗机构和公益组织开展精准的心理健康服务规划。

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