NICE-SC 研究：受试者基线资料与心理/认知功能评估量表 - 问卷调查调研模板

Q1:研究中心编号

填空1

Q2:受试者筛选号

填空1

Q3:评估日期

日期

:分割线

:第一部分：社会人口学特征

Q4:姓名

填空1

Q5:性别

男

女

Q6:出生日期

日期

Q7:年龄（岁）（填写问卷年份 — 出生年份）

填空1

Q8:民族

填空1

Q9:受教育年限（年）

填空1

Q10:最高文化程度

文盲/未上过学

小学

初中

高中/中专/技校

大专

本科及以上

Q11:婚姻状况

未婚

已婚（含同居）

离异

丧偶

Q12:目前职业状况

在业（全职/兼职）

学生

家务

退休

病休/长期失业

Q13:居住情况

独居

与配偶/子女居住

与父母居住

养老机构/康复站

其他

Q14:医疗费用支付方式

自费

城镇职工医保

城乡居民医保

公费医疗

其他

:分割线

:第二部分：人体测量学与躯体健康指标（自然疗法重点关注）

Q15:身高（cm）

填空1

Q16:体重（kg）

填空1

Q17:体质指数（BMI）（kg/m²，计算：体重/身高²）

填空1

Q18:腰围（cm，评估腹型肥胖风险）

填空1

Q19:血压（静息状态，收缩压/舒张压）（mmHg）

填空1

Q20:吸烟史

从不

已戒烟

目前吸烟（请在对应框填写吸烟频率（支/天））

Q21:饮酒史

从不

偶尔

经常（请在对应框填写饮酒频率（次/周））

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:请第三部分：精神疾病病程特征

Q22:主要诊断

精神分裂症（偏执型/青春型/紧张型/未分化型/残留型）

分裂情感性障碍

其他精神病性障碍（请在对应框内注明病症）

Q23:起病年龄（岁）

填空1

Q24:确诊日期（如果具体日期不确定，精确到月份即可，例X年X月1日）

日期

Q25:总病程（从首次症状出现至今）：

填空1

填空2

Q26:首次住院日期（如果具体日期不确定，精确到月份即可，例X年X月1日）

日期

Q27:累计住院次数（次）

填空1

Q28:累计住院总时长（个月）

填空1

Q29:最近一次住院开始日期（如果具体日期不确定，精确到月份即可，例X年X月1日）

日期

Q30:最近一次住院结束日期（如果具体日期不确定，精确到月份即可，例X年X月1日）

日期

Q31:目前是否仍在院

是，目前仍在院

否，已出院

Q32:疾病严重程度自评（或家属评估）

轻度（基本自理）

中度（需部分协助）

重度（完全依赖他人）

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:第四部分：躯体共病与既往史

Q33:目前是否患有以下躯体疾病（可多选）

2型糖尿病（代谢/内分泌）

高脂血症（代谢/内分泌）

甲状腺功能异常（代谢/内分泌）

痛风（代谢/内分泌）

高血压（心脑血管）

冠心病（心脑血管）

脑卒中/中风史（心脑血管）

癫痫（神经系统）

脑外伤史（伴有意识丧失）（神经系统）

帕金森综合征（神经系统）

无

其他，请注明

Q34:药物过敏史

无

有，请注明

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:第五部分：家族史与遗传背景

Q35:一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有精神疾病史

无

有，请在对应框注明亲属关系

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:第六部分：目前治疗与依从性

Q36:目前主要抗精神病药物使用情况：

药物通用名

剂量 (mg/日)

给药途径 (口服/针剂)

服用时长（年）

Q37:是否合并使用其他精神类药物（可多选）

抗抑郁药

心境稳定剂

抗焦虑药

抗胆碱能药（对抗副作用）

无

Q38:治疗依从性评估（基于过去1个月）

完全依从（按医嘱服药）

部分依从（偶尔漏服，漏服率<20%）

不依从（经常漏服或自行停药）

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:评估工具一：阳性和阴性症状量表（PANSS）

Q39:本项为矩阵表格，需左右滑动界面，选择合适选项。

无

很轻

轻度

中度

偏重

重度

极重

Q40:阳性量表分本项为矩阵表格，需左右滑动界面，选择合适选项。

无

很轻

轻度

中度

偏重

重度

极重

Q41:阴性量表分本项为矩阵表格，需左右滑动界面，选择合适选项。

无

很轻

轻度

中度

偏重

重度

极重

Q42:医生签名

填空1

Q43:访谈日期

日期

:分割线

:住院精神病人社会功能评定量表(SSPI)本量表为他评量表，因子I和因子III可评定被试最近一周的表现，因子II可将评定时间延长到一个月。计分方法：根据各条目评定得分分别累计总分和因子分，因子I:1-3条，因子II:4-8条，因子III:9-12条。

:I日常生活能力

Q44:饮食主动性(排除躯体疾病限制)

0分-需人喂或送到床边

1分-似乎不知饥饿或不能把握进食时间，经常需要人督促或到床上叫

2分-能够自觉到食堂进食，但反应不够积极，对饮食好坏无所谓

3分-能准确把握进食时间并积极主动到食堂进食，并有择食要求

4分-能主动帮助分饭、照料别人进食，或自己到食堂、商店购买食品等

Q45:衣着状况

0分-不知冷暖，衣着凌乱、皱褶明显，更衣要督促协助

1分-衣着不整，无更衣或添减衣服要求，但在安排下能自己进行

2分-能自行要求更衣或添减衣服，但衣着整齐及保洁程度较差

3分-能主动要求更衣，衣着整齐及保洁程度较好，但无择衣及修饰要求

4分-衣着整洁，讲究修饰并有选择好衣服的愿望

Q46:卫生自理

0分-洗脸、刷牙、洗澡完全要人督促，床铺经常脏乱不整

1分-在监督下能自己洗脸、刷牙、洗澡，但敷衍了事，完成效果差，不会自己整理床铺(女病人来月经不会料理)

2分-能自觉洗脸、刷牙、洗澡及整理床铺，但完成质量不高，平时不注意讲卫生(女病人来月经勉强会料理)

3分-能主动并且较好地完成个人卫生及整理床铺(女病人来月经能很好料理)，但很不注意修饰(如整理发型及修剪指甲)

4分-个人卫生及床铺整理完成质量均很高，并且注意修饰自己

:分割线

:II动性和交往情况

Q47:室内活动

0分-常整日卧床或独居一隅，极少活动，不会与人接触交谈

1分-能自己起床走走，但似乎对周围人和事均无兴趣，很少与人交谈

2分-勉强或被动地与部分人接触交谈或观看，但态度反应较为平淡

3分-能主动与别人交谈，但热情性很不高或兴趣不持久

4分-能积极与别人交往,热情性和投入性均很高,具有一定的吸引和聚集力

Q48:外出活动

0分-不外出或外出后多呆在某处不动

1分-外出后勉强跟随别人一起走走，但对周围环境无兴趣

2分-外出后对周围环境有一定兴趣，能够关望和关注周围环境，但不主动参加一些体能娱乐活动(如球类、棋类或健身)

3分-能参加一些体能锻炼、健身和娱乐和活动,但投入性不强、兴趣不持久

4分-能积极投入到体能锻炼、健身和娱乐活动中，始终保持着较高的兴趣和热情

Q49:社会交往

0分-从来不关注或过问别人的事

1分-偶尔会关注和了解一点别人的情况，但没有任何态度和行动上的反应

2分-经常能够关注和了解别人的情况，但态度反应较为平淡，有时被动参与一些公益活动(如端水、打扫卫生、照料别人）

3分-能主动关心照料别人和参与公益活动，但兴趣不持久

4分-能够积极主动并持久地关心照料别人和参加公益活动

Q50:异性交往

0分-从不关注异性。也无任何态度上的反应

1分-偶尔会关注异性，但态度反应平淡

2分-经常能够关注异性，偶尔会与异性交谈几句

3分-经常能主动与异性交往，但兴趣不持久，很不会注意礼仪礼节

4分-能够持久地保持与异性交往兴趣，并积极与异性交往、关心帮助异性，交往时保持良好的礼仪礼节

Q51:对亲人态度

0分-面对亲人态度冷淡、如同路人，从来不会产生与亲人联系联络的愿望

1分-面对亲人勉强敷衍应付几句，无交谈的意愿，亲人离开无主动联系愿望

2分-面对亲人能进行一般性交谈，但态度不够热情，亲人离开只在生活所需时（如缺零花钱)才希望与亲人联系，平时极少流露对亲人的关注担心

3分-面对亲人能够进行深入的交谈，具有一定的热情，并时需在医护人员面前流露对亲人的关注及担心、希望能与亲人联系

4分-面对亲人显得较为高兴和兴奋，积极主动与亲人交谈，并有热切、关心的话语，希望经常与亲人保持着联系

:分割线

:III社会性活动技能

Q52:对时事的关心

0分-从不关注和关心时事

1分-偶尔看看电视，但对时事无任何态度上的反应

2分-对时事只是一般的关注，偶尔也会旁观别人的谈论，但无任何态度上的反应

3分-经常能够关心和关注时事，也参与别人的一些谈论，但态度不够积极鲜明

4分-主动从多种媒体上(如电视、报刊、收音机)了解时事信息，积极参与谈论，态度积极鲜明

Q53:对学习的态度

0分-无任何学习愿望和兴趣

1分-偶尔通过电视了解一点知识

2分-经常通过电视了解一些知识或看看报纸，但随意性很强，无任何计划

3分-经常通过书籍、报刊、电视学习和了解一些知识，但无远期的学习计划和打算

4分-积极通过多种媒体进行学习，并制定出远期的学习计划和目标(如专业知识学习或考级)

Q54:劳动技能

0分-从不参与任何体力劳动

1分-偶尔勉强参加一点轻体力劳动(如打扫卫生)，但完成效果差

2分-能参加并完成一些轻体力劳动(如端水、拖地板、打扫环境卫生)，但缺乏主动性

3分-能主动完成一些轻体力劳动和偶尔参加一些重体力劳动

4分-经常参加一些种植、育花、手工操作或搬运物品等体力劳动

Q55:组织能力和责任心指集体活动(含娱乐)、劳动等

0分-从来不管别人、也不参与集体活动

1分-勉强能参与一些集体活动,但表现疏懒、独行其是,无人监督不能完成

2分-能与别人协作参与一些集体活动，但缺乏号召组织能力

3分-能带领别人完成一些制定安排好的活动或劳动，但管理和约束别人的能力较差

4分-能很好地管理约束别人、率领群体完成一些活动或劳动，并具有一定的建设性和创造性

Q56:医生签名

填空1

Q57:访谈日期

日期

:分割线

:个人和社会功能量表（PSP）阅读下面的题目，请评定病人过去一个月内的功能水平：0.无1.轻微2.明显3.显著4.严重5.非常严重，共5题。

Q58:个人和社会功能量表（PSP）（1-4题）本项为矩阵表格，需左右滑动界面，选择合适选项。

0无

1轻微

2明显

3显著

4严重

5非常严重

Q59:个人和社会功能量表（PSP）（第5题）总评，请根据前四题选项作答

A.1-4题全部4个维度的功能均优异。受试者因良好的素质而得到高度评价，能够充分地应对生活问题，参与广泛的兴趣活动

B.1-4题全部4个维度的功能良好，只有常见的问题和困难

C.1-3题有一题或多题选择B选项

选项1

选项2

F.1-3题有两题或两题以上选择D选项，或者1-3题有一题选择E选项，同时第四题存在或不存在明显困难

G.1-3题有一题选择E选项，且1-3题最少有一题选择D选项，或第四题选择D选项

H.1-3题有两题选择E选项，或第四题选择E选项，同时1-3题存在或不存在功能缺陷

I.1-4题全部选择E选项，或第四题选择F选项，同时1-3题存在或不存在功能缺陷

J.缺乏基本机能方面的自理能力，伴随极端但无生存风险的行为伴

K.随有生存风险的行为，例如由于营养不良、脱水、感染或不能识别明显危险情势等造成的死亡风险

:分割线

:达沃斯认知偏差量表（DACOBS-18）该量表为自评量表，共18个条目，每个条目均以第一人称陈述人们特有的态度或信念，1-7级计分，“7”表示非常同意，“6”表示比较同意，“5”表示有一点同意，“4”表示中立，“3”表示“有一点不同意，“2”表示比较不同意，”“1”表示非常不同意，依次递减。

Q60:本项为矩阵表格，需左右滑动界面，选择合适选项。

1

2

3

4

5

6

7

:分割线

:评估工具五：世界卫生组织生活质量评定量表简表（WHOQOL-BREF）填表说明：请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。正向计分制，由1最低到5最高。

Q61:本项为矩阵表格，需左右滑动界面，选择合适选项。

1

2

3

4

5

:下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉

Q62:本项为矩阵表格，需左右滑动界面，选择合适选项。

1

2

3

4

5

:下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力

Q63:本项为矩阵表格，需左右滑动界面，选择合适选项。

1

2

3

4

5

:下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度

Q64:本项为矩阵表格，需左右滑动界面，选择合适选项。

1

2

3

4

5

:下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度

Q65:本项为矩阵表格，需左右滑动界面，选择合适选项。

1

2

3

4

5

:此外，还有三个问题

Q66:本项为矩阵表格，需左右滑动界面，选择合适选项。

1

2

3

4

5

Q67:29.如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分?（满分为100分）_____分

填空1