残障人士活动依赖程度与活动效果评估问卷

您好，感谢您参与本次调研，本次调研旨在评估相关活动对残障人士的支持效果，您的反馈将帮助我们优化后续服务，请您根据实际情况填写。

Q1:您的年龄阶段是

18岁及以下

19-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q2:您的残障类型是

视力残障

听力残障

言语残障

肢体残障

智力残障

精神残障

多重残障

其他

Q3:您的残障等级为

一级

二级

三级

四级

未评级

Q4:您本次参与的活动类型是

就业技能培训类

康复训练类

文化娱乐类

生活技能提升类

权益保障宣讲类

社交拓展类

其他

Q5:您参与本次活动的频率是

第一次参与

每月1-2次

每周1-2次

每周3次及以上

Q6:请您对活动场地的无障碍设施完备程度打分（1-5分，1分非常不完备，5分非常完备）

分数

标签

Q7:请您对活动工作人员服务的专业程度打分（1-5分，1分非常不专业，5分非常专业）

分数

标签

Q8:请您对活动内容贴合自身需求的匹配程度打分（1-5分，1分完全不贴合，5分非常贴合）

分数

标签

Q9:参与活动后，您日常生活自理能力的变化情况是

完全没有提升

提升不明显

有一定提升

提升明显

不清楚

Q10:参与活动后，您的社交能力变化情况是

完全没有提升

提升不明显

有一定提升

提升明显

不清楚

Q11:参与活动后，您对康复/技能提升的信心变化情况是

完全没有提升

提升不明显

有一定提升

提升明显

不清楚

Q12:在日常生活中，您对本次活动提供的支持服务依赖程度如何

完全不依赖，自己可以完全解决相关问题

轻度依赖，仅偶尔需要活动提供的支持

中度依赖，一半以上相关问题需要借助活动支持

高度依赖，绝大多数相关问题都需要活动支持才能解决

Q13:如果活动停止，您认为对您相关领域的正常生活影响程度是

完全没有影响

影响很小

有一定影响

影响很大

无法正常开展相关活动

Q14:您目前在哪些方面仍然依赖外部支持，请选择（可多选）

出行辅助

康复护理

信息获取

技能学习

社交对接

就业支持

权益咨询

生活照料

不需要外部支持

Q15:您认为目前活动提供的支持是否满足您的依赖需求

完全不能满足

只能满足少部分需求

能满足一半左右的需求

能满足大部分需求

完全能满足需求

Q16:您对活动整体效果的满意程度（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q17:您向其他有需要的残障朋友推荐本次活动的可能性有多大？（0-10分）

选项1

Q18:您是否愿意持续参与同类型活动

完全不愿意

可能不会

不确定

愿意继续参与

非常愿意持续参与

Q19:您认为活动目前最需要优化的方面是（可多选）

无障碍设施建设

活动时间安排

活动内容设置

工作人员服务

活动频次

交通便利性

其他

Q20:您对提升活动效果、更好满足您需求的其他建议

填空1

残障人士活动依赖程度与活动效果评估问卷

介绍

本模板旨在评估针对残障人士的支持服务活动效果。帮助您量化活动依赖程度、测量服务满意度、分析改进方向，适合公益组织、康复机构和政府部门优化残障人士服务项目。

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