一、首诊问卷①：健康症状评估

问卷说明文字（首页）感谢您选择安东尼疗愈咨询。本问卷将帮助我全面了解您当前的健康状况。请根据过去30 天内的感受如实填写。所有信息将严格保密，仅用于您的个人健康评估和咨询指导。填写时间约12 分钟。

:模块A：基本信息

Q1:1. 姓名：（填空）

填空1

Q2:2. 性别：

男

女

其他

Q3:3. 年龄：______岁（填空/数字）

填空1

Q4:4. 身高：______cm（填空/数字，选填）

填空1

Q5:5. 体重：______kg（填空/数字，选填）

填空1

Q6:6. 职业：（填空）

填空1

Q7:7. 所在城市：（填空）

填空1

Q8:8. 联系方式（微信/手机）：（填空）

填空1

:模块B：MSQ 医学症状问卷（Medical Symptoms Questionnaire）填写说明请根据过去30 天内的感受，对以下每项症状进行评分：• 0 = 从未出现或几乎没有• 1 = 偶尔出现，症状轻微• 2 = 有时出现，症状中等• 3 = 经常出现，症状较重• 4 = 频繁出现，症状严重

Q9:第1 组：头部（Head）

H1 头痛

H2 头晕

H3 失眠

H4 头昏沉 / 不清醒

Q10:第 2 组：眼睛（Eyes）

E1 眼睛流泪或发痒

E2 眼睑肿胀、发红

E3 眼袋或黑眼圈

E4 视力模糊（不含近视远视）

Q11:第 3 组：耳朵（Ears）

R1 耳朵发痒

R2 耳痛或耳部感染

R3 耳朵流液 / 分泌物

R4 耳鸣

Q12:第 4 组：鼻部（Nose）

N1 鼻塞

N2 鼻窦问题

N3 花粉症 / 过敏性鼻炎

N4 打喷嚏发作

N5 鼻涕过多 / 流鼻涕

Q13:第 5 组：口腔与咽喉（Mouth/Throat）

M1 慢性咳嗽

M2 频繁需要清嗓

M3 喉咙痛 / 沙哑 / 失声

M4 舌头 / 牙龈 / 嘴唇肿胀或变色

M5 口腔溃疡

Q14:第 6 组：皮肤（Skin）

S1 痤疮 / 粉刺

S2 荨麻疹 / 皮疹 / 湿疹

S3 脱发

S4 潮红 / 阵发性发红

S5 过度出汗

S6 皮肤干燥 / 瘙痒

Q15:第 7 组：心脏（Heart）

C1 心跳不规律 / 早搏

C2 心跳过快 / 心悸

C3 胸痛

Q16:第 8 组：肺部（Lungs）

L1 胸闷 / 胸部充血

L2 哮喘 / 支气管炎

L3 呼吸急促 / 呼吸困难

Q17:第 9 组：消化道（Digestive Tract）

D1 恶心 / 呕吐

D2 腹泻

D3 便秘

D4 腹胀 / 胀气

D5 嗳气 / 排气

D6 胃灼热 / 反酸

D7 肠胃疼痛 / 绞痛

Q18:第 10 组：关节与肌肉（Joints/Muscles）

J1 关节疼痛 / 酸痛

J2 关节炎

J3 关节僵硬 / 活动受限

J4 肌肉疼痛 / 酸痛

J5 肌肉无力 / 乏力

J6 麻木 / 刺痛感

Q19:第 11 组：体重（Weight）

W1 暴饮暴食

W2 对特定食物的强烈渴望

W3 体重过重

W4 强迫性进食

W5 水肿 / 水潴留

W6 体重过轻

Q20:第 12 组：精力与活动（Energy/Activity）

A1 疲劳 / 乏力

A2 倦怠 / 嗜睡

A3 冷漠 / 提不起劲

A4 过度亢奋

A5 坐立不安 / 焦躁

Q21:第 13 组：认知 / 头脑（Mind）

I1 记忆力差

I2 思维混乱 / 脑雾

I3 注意力不集中

I4 协调性差 / 笨拙

I5 难以做决定

I6 口齿不清 / 说话困难

Q22:第 14 组：情绪（Emotions）

O1 情绪波动

O2 焦虑 / 恐惧 / 紧张

O3 愤怒 / 易怒 / 好斗

O4 抑郁情绪

Q23:第 15 组：其他（Other）

T1 经常生病 / 免疫力低

T2 尿频 / 尿急

T3 生殖器瘙痒 / 分泌物异常

Q24:模块 C：PHQ-9 抑郁症筛查量表填写说明在过去 2 周内，以下问题困扰您的频率是：・0 = 完全没有・1 = 好几天・2 = 超过一半的天数・3 = 几乎每天

P1 做事时提不起劲或没有乐趣

P2 感到心情低落、沮丧或绝望

P3 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多

P4 感觉疲倦或没有活力

P5 食欲不振或吃太多

P6 觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己和家人失望

P7 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视

P8 动作或说话速度缓慢到别人可以觉察，或正好相反 ——Loss 烦躁或坐立不安，比平常活动更多

P9 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

Q25:模块 D：GAD-7 广泛性焦虑量表填写说明在过去 2 周内，以下问题困扰您的频率是：・0 = 完全没有・1 = 好几天・2 = 超过一半的天数・3 = 几乎每天

G1 感觉紧张、焦虑或急切

G2 不能够停止或控制担忧

G3 对各种各样的事情担忧过多

G4 很难放松下来

G5 由于不安而无法静坐

G6 变得容易烦恼或易怒

G7 感到似乎将有可怕的事情发生

一、首诊问卷①：健康症状评估

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