附件3：青岛市胶州中心医院医药代表临时来访审批表

填写须知：临时来访需经医院行风办公室或监察科审批同意后方可开展，若同意，会给予短信或电话通知

Q1:申请人

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:申请人联系电话

填空1

Q4:医药企业单位名称

填空1

Q5:临时来访日期

日期

Q6:临时来访事由

学术推广交流

药品合规对接

项目合作沟通

其他

Q7:临时来访事由具体说明

填空1

Q8:请上传医药代表资质证明文件

前期已经上传备案

Q9:请上传企业授权委托书

前期已经上传备案

Q10:职能部门审批意见（行风办或监察部门）

同意

不同意

修改后同意

Q11:职能部门审批人签名（行风办或监察部门）

填空1

Q12:审批日期

日期

附件3：青岛市胶州中心医院医药代表临时来访审批表

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