附件1：青岛市胶州中心医院医药代表备案信息表

1.请如实填写以下备案信息，确保内容真实准确，用于医药代表合规备案管理2.医药代表登记备案后方可进行预约申报，填报信息一定真实、准确、完整；3.未提前备案、预约或填报信息不一致的一律不予接待。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:身份证号码

填空1

Q4:您的最高学历

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

Q5:联系电话

填空1

Q6:电子邮箱

填空1

Q7:专业

药学

医学

检验

药学相关专业

医学相关专业

Q8:所属医药生产/经营企业全称

填空1

Q9:企业统一社会信用代码

填空1

Q10:合同（授权）起始日期

填空1

Q11:合同（授权）终止日期

填空1

Q12:授权推广的药品类别和治疗领域

填空1

Q13:药品上市许可持有人对信息真实性的声明（示例：本单位（或个人）保证上述内容不存在任何虚假情况，并对上述内容的真实性、准确性承担全部责任）

填空1

Q14:备案平台提示（医药代表信用记录等）

填空1

Q15:备案资料上传----医药生产、经营企业或者其代理机构法定代表人签字或盖章的授权委托书原件

填空1

Q16:上传本人（被授权人）身份证正反面扫描件

选择文件上传

Q17:备案资料上传---加盖企业公章的廉洁承诺书

选择文件上传

Q18:打印日期

日期

附件1：青岛市胶州中心医院医药代表备案信息表

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