三四线城市居民养老需求可行性调研问卷

您好！我们正在开展三四线城市居民养老需求相关调研，希望了解您对养老的看法与实际需求，本次调研为匿名形式，数据仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

18-30岁

31-44岁

45-59岁

60-74岁

75岁及以上

Q3:您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q4:您的子女数量

0个

1个

2个

3个及以上

Q5:您目前的居住状态

独居

仅与配偶居住

与子女及配偶同住

与子女同住

居住在养老机构

Q6:您的健康状况

非常健康，无慢性疾病

基本健康，有轻度慢性疾病

一般，日常生活需要少量照顾

较差，日常生活需要较多照顾

Q7:您目前的养老方式是

居家养老，由家人照顾

居家养老，聘请保姆护工照顾

居家养老，社区上门服务照顾

入住公办养老机构

入住民办养老机构

其他

Q8:您更倾向于选择哪种养老方式

居家养老（由家人照顾）

居家养老+上门养老服务

社区日间照料中心养老

公办养老机构

民办养老机构

旅居养老

其他

Q9:您目前的月总收入范围是

2000元及以下

2001-4000元

4001-6000元

6001-10000元

10000元以上

Q10:您目前每个月能承担的养老服务费用范围是

1000元及以下

1001-2000元

2001-4000元

4001-6000元

6000元以上

Q11:您目前养老的主要资金来源有（可多选）

退休金/养老金

个人储蓄

子女提供

政府补贴

养老保险/商业保险

其他投资收益

其他

Q12:您认为养老最需要的保障是哪些（可多选）

基本生活照料

医疗健康服务

精神文化娱乐

紧急救援服务

长期护理服务

心理疏导服务

临终关怀服务

Q13:您希望社区提供哪些养老服务（可多选）

社区日间托管

上门助浴助洁

上门理发维修

社区老年食堂

健康体检义诊

老年兴趣课程

老年文体活动

紧急呼叫装置

Q14:您是否了解本地区现有的养老服务政策

完全不了解

听说过，不了解具体内容

了解部分内容

非常了解

Q15:您对本地区目前养老服务设施的满意程度

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意

Q16:您是否愿意为专业的上门养老护理服务付费

完全不愿意

不太愿意

看价格而定

比较愿意

非常愿意

Q17:您会优先选择公办还是民办养老机构

优先选择公办养老机构

优先选择民办养老机构

都可以，看实际条件

不会选择机构养老

Q18:您选择养老机构最看重的因素是

收费价格

机构位置交通

服务专业性

环境设施条件

医护配套能力

伙食条件

Q19:您认为三四线城市当前养老服务最突出的问题是什么

养老机构数量太少

养老服务收费太高

服务质量参差不齐

专业护理人员不足

政策支持不到位

配套医疗资源不足

Q20:哪些因素会影响您选择养老服务（可多选）

服务价格

服务口碑

专业程度

地理位置

亲人意见

配套设施

机构性质

Q21:您是否已经提前规划好了自己的养老安排

完全没有规划

有初步想法，没有具体安排

已经做好了基本规划

已经做好了详细完善的规划

Q22:您对三四线城市发展养老服务还有哪些建议或需求？

填空1

三四线城市居民养老需求可行性调研问卷

介绍

本模板旨在提供三四线城市居民养老需求的标准化调研方案。帮助您收集居民养老意愿、评估服务支付能力、分析核心保障需求，适合政府民政部门、养老服务机构和社会研究者开展精准的养老服务市场规划。

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