三四线城市居民心理健康状况与服务质量调查问卷

您好！我们正在开展三四线城市居民心理健康状况与相关服务质量的调研，希望了解您的真实情况与感受。本次调研为匿名形式，数据仅用于研究分析，大约占用您5-8分钟时间，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄阶段

18岁及以下

19-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q3:您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q4:您的学历水平

初中及以下

高中/中专/技校

大专

本科

硕士及以上

Q5:您目前的职业状态

在校学生

全职工作

兼职工作

自由职业

待业/失业

退休

Q6:您的家庭月均总收入

3000元及以下

3001-5000元

5001-8000元

8001-12000元

12000元以上

Q7:近一个月来，您是否经常感到情绪低落、沮丧或绝望？

完全没有

偶尔有

经常有

几乎每天都有

Q8:近一个月来，您对日常活动的兴趣是否下降？

完全没有下降

轻微下降

明显下降

几乎完全失去兴趣

Q9:近一个月来，您的睡眠质量如何？

睡眠很好，入睡容易睡得安稳

睡眠尚可，偶尔失眠

睡眠较差，经常入睡困难或早醒

睡眠非常差，几乎每天都失眠

Q10:近一个月来，您是否容易感到疲劳或精力不足？

几乎不会

偶尔会

经常会

几乎一直都感到疲劳

Q11:您是否能够很好地应对日常生活中的压力？

完全可以应对，压力很小

基本可以应对，压力在承受范围内

应对比较吃力，经常感到压力过大

完全无法应对，压力已经严重影响生活

Q12:您是否有过主动寻求心理帮助的想法？

从来没有

有过想法但没有行动

已经尝试过寻求专业心理帮助

定期接受心理疏导/治疗

Q13:您目前主要的压力来源有哪些（可多选）

工作/学业压力

经济压力

家庭关系问题

情感婚姻问题

子女教育问题

身体健康问题

人际关系问题

没有明显的压力来源

Q14:您是否了解您所在城市提供的心理健康服务资源？

完全不了解

听说过但不清楚具体内容

了解一部分

非常清楚

Q15:您所在城市，您获取心理健康服务是否方便？

非常不方便，找不到相关机构

不太方便，距离很远或者预约很难

比较方便

非常方便

Q16:您对目前三四线城市已有的心理健康服务的整体满意度打几分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q17:您认为目前本地心理健康服务最突出的问题是什么

专业机构数量太少

专业人员水平不足

服务价格太高

宣传不足找不到渠道

服务类型单一，满足不了需求

没有什么明显问题

Q18:如果需要心理健康服务，您更倾向于选择哪种渠道

医院精神科/心理科

专业心理咨询工作室

社区免费心理咨询服务

学校/单位配套的心理服务

线上心理咨询平台

不会选择任何专业服务

Q19:您能接受的单次心理咨询服务的价格范围是

完全不能接受收费服务，只选择免费的

50元以内

51-100元

101-200元

200元以上

Q20:您认为身边人对心理健康问题的包容度如何

包容度很低，存在严重偏见，会歧视有心理问题的人

包容度一般，还是存在一定偏见

包容度比较高，能够理解和接纳

包容度非常高，能正视心理健康问题

Q21:您自己是否能够接纳自己出现心理健康问题？

完全不能接纳，觉得是“矫情”“精神病”，不愿意面对

不太能接纳，会觉得不好意思

基本能够接纳，会正视问题寻求帮助

完全可以接纳，心理问题和身体疾病一样正常

Q22:您认为哪些心理健康服务是三四线城市最需要普及的（可多选）

青少年心理健康辅导

中老年心理健康关怀

职场人群压力疏导

亲子关系咨询

婚姻情感咨询

抑郁焦虑等常见问题的免费筛查

普及性的心理健康知识讲座

Q23:您对改善三四线城市心理健康服务还有什么其他建议？

填空1

三四线城市居民心理健康状况与服务质量调查问卷

介绍

本模板旨在提供针对三四线城市居民心理健康状况与服务需求的标准化调研工具。帮助您评估心理状态、分析服务短板、了解付费意愿，适合政府、医疗及公益组织制定区域性心理健康服务策略。

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