乡镇居民饮食健康习惯与满意度调查问卷

您好！为了解乡镇居民的饮食健康习惯现状，收集相关改进建议，我们开展本次调查。本次调查采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

18岁及以下

19-30岁

31-45岁

46-60岁

61岁及以上

Q3:您的婚姻状况

未婚

已婚

离异/丧偶

Q4:您的文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专及本科

研究生及以上

Q5:您的职业

农民

乡镇公职人员

乡镇企业员工

个体经营户

退休人员

学生

其他

Q6:您家庭的月人均收入大概是

1000元及以下

1001-3000元

3001-5000元

5001-8000元

8000元以上

Q7:您是否有吸烟习惯

从不吸烟

偶尔吸烟

经常吸烟

已经戒烟

Q8:您是否有饮酒习惯

从不饮酒

偶尔饮酒（每周≤1次）

经常饮酒（每周2-4次）

每日都饮酒

Q9:您平均每天吃几餐

两餐及以下

三餐

四餐及以上

Q10:您是否经常不吃早餐

几乎每天都吃

每周3-5天吃

每周1-2天吃

几乎从不不吃

Q11:您日常饮食中最常吃的食物类型

谷类主食（米饭、面条等）

新鲜蔬菜

新鲜水果

畜禽肉类

鱼虾类

蛋类

奶类及奶制品

豆类及豆制品

腌制加工食品

油炸食品

甜点零食

Q12:您平均每周吃畜禽肉类（猪牛羊等）的频率是

每天都吃

每周4-6天

每周1-3天

几乎不吃

Q13:您平均每周吃新鲜蔬菜的频率是

每天都吃

每周4-6天

每周1-3天

几乎不吃

Q14:您平均每周吃新鲜水果的频率是

每天都吃

每周4-6天

每周1-3天

几乎不吃

Q15:您是否会主动控制每日盐的摄入量

非常注意，严格控制

比较注意，会适量减少

不太注意，按口味添加

完全不注意

Q16:您日常饮用最多的饮品是

白开水/淡茶水

桶装纯净水

含糖饮料

酒精类饮品

奶茶

其他

Q17:您平均每天的饮水量大概是

500ml及以下

501-1000ml

1001-1500ml

1501-2000ml

2000ml以上

Q18:您是否了解《中国居民膳食指南》的相关内容

非常了解

了解一部分

听说过但不了解

完全没听说过

Q19:您获取饮食健康知识的主要渠道是（选最主要的一个）

村/镇健康宣传

电视广播

短视频平台

家人朋友分享

医生/医护人员告知

书籍报刊

几乎不获取相关知识

Q20:请您对自己当前的饮食习惯健康程度打分（1分非常不健康，10分非常健康）

分数

标签

Q21:您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）

没有

有1种

有2种及以上

Q22:您对当前乡镇地区食品种类供应情况是否满意

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

Q23:您对乡镇地区农贸市场/超市的食品安全情况是否满意

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

Q24:您对乡镇地区开展的饮食健康宣传工作是否满意

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

Q25:您向其他居民推荐本乡镇健康饮食相关配套服务的可能性有多大？（0分完全不推荐，10分非常推荐）

选项1

Q26:您对改善本乡镇居民饮食健康状况有什么建议

填空1

乡镇居民饮食健康习惯与满意度调查问卷

介绍

本模板旨在提供乡镇居民饮食健康习惯与满意度的标准化调研工具。帮助您收集饮食习惯数据、评估健康状况、分析满意度因素，适合乡镇政府、公共卫生机构和研究人员开展精准的居民健康与膳食改善研究。

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