乡镇居民饮食健康习惯活动效果评估问卷

您好！为评估本次乡镇居民饮食健康习惯推广活动的效果，我们开展此次问卷调查。您的回答将帮助我们优化后续健康推广工作，问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

18岁及以下

19-30岁

31-45岁

46-60岁

61岁及以上

Q3:您的文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专/本科

研究生及以上

Q4:您的家庭平均月收入

3000元及以下

3001-5000元

5001-8000元

8001-10000元

10000元以上

Q5:您是否参与过本次乡镇开展的饮食健康习惯推广活动

是，参与过1次及以上活动

仅了解但没有现场参与

完全没听说过这个活动

Q6:您通过哪些渠道了解到本次饮食健康习惯推广活动（可多选）

村/镇公告栏宣传

村干部入户宣传

乡村广播宣传

短视频/微信等线上渠道

亲朋好友告知

卫生院/卫生室宣传

其他渠道

Q7:您对本次饮食健康习惯推广活动内容的了解程度

非常了解

大致了解

只了解一点点

完全不了解

Q8:您对本次饮食健康推广活动宣传到位程度的评分（1分非常不到位，5分非常到位）

分数

标签

Q9:您向其他老乡推荐本次饮食健康活动的可能性有多大？（0分完全不愿意，10分非常愿意）

选项1

Q10:活动开展前，您是否了解《中国居民膳食指南》中的相关健康饮食要求

非常清楚

了解一点

完全没听说过

Q11:参与活动后，您对健康饮食知识的了解是否有提升

提升非常大

有一定提升

几乎没有提升

完全没有提升

Q12:活动开展后，您是否调整了自己日常的饮食结构

做了很大调整

做了部分调整

还没调整但有调整的想法

完全没有调整也没有想法

Q13:您现在每天都会保证吃早餐吗

每天都吃

每周吃4-6天

每周吃1-3天

几乎不吃

Q14:您每天摄入的蔬菜和水果量能达到一斤左右吗

完全可以达到

能达到一半左右

很少吃蔬菜和水果

几乎不吃

Q15:您现在会不会主动减少高盐高油食物的摄入

一定会主动控制

偶尔会注意

还是按照之前的习惯吃

不认为需要控制

Q16:您现在饮用白开水/淡茶水的频率如何

几乎只喝这两类

大部分时候喝

偶尔喝

几乎不喝，只喝含糖饮料

Q17:您现在在家做饭会主动控制用盐用量吗

每次都会控制，使用限盐勺

多数时候会注意

偶尔注意

从不控制

Q18:您会不会主动看预包装食品的营养成分标签

每次买都会看

偶尔会看

听说过但从来没看过

不知道有营养成分标签

Q19:您现在聚餐时会不会主动推行分餐制，使用公筷公勺

每次都会主动提出

有人提倡就会用

从来不用，觉得麻烦

没这个习惯

Q20:您认为本次饮食健康习惯推广活动的内容对您来说是否好理解

非常好理解，都是贴近生活的内容

大部分能理解

有点难理解，专业术语太多

完全看不懂

Q21:您认为本次活动哪些形式您最喜欢（可多选）

现场专家讲座

入户一对一讲解

发放宣传小册子

乡村健康广播

短视频案例讲解

免费健康饮食咨询

厨艺展示示范

Q22:您认为本次活动开展的频率是否合适

频率太低，希望多开展几次

频率合适

频率太高，没必要这么多

无所谓

Q23:您对本次饮食健康习惯推广活动整体满意度评分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q24:您认为本次活动还有哪些可以改进的地方

填空1

Q25:您还希望后续开展哪些类型的饮食健康相关活动

填空1

乡镇居民饮食健康习惯活动效果评估问卷

介绍

本模板旨在评估乡镇居民饮食健康推广活动的效果。帮助您收集居民反馈、分析知识提升程度、评估行为改变情况，适合乡镇政府、卫生机构和公益组织开展精准的健康干预效果评估。

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