乡镇居民睡眠质量满意度调查问卷

您好，我们正在开展乡镇居民睡眠质量相关调研，希望了解您对自身睡眠状况的感受与评价。本次调研为匿名形式，数据仅用于研究分析，请您放心填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄区间

18岁及以下

19-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q3:您目前的职业

务农

本地务工

外出务工

个体经营

机关/事业单位工作人员

退休

学生

无业/待业

Q4:您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q5:您家的常住人数是

1人

2人

3-4人

5人及以上

Q6:您目前居住的房屋类型是

自建平房

自建楼房

乡镇集中住宅小区

租赁住房

Q7:您日常睡眠的环境噪音情况如何

几乎没有噪音

偶尔有噪音不影响睡眠

经常有噪音，对睡眠有一定影响

噪音很大，严重影响睡眠

Q8:您卧室的光照情况对睡眠的影响是

完全不影响

影响很小

有一定影响

严重影响睡眠

Q9:您日常平均每周熬夜（晚睡超过23点）的天数是

几乎不熬夜

1-2天

3-4天

5天及以上

Q10:您日常的入睡时间通常在

20:00-21:00

21:00-22:00

22:00-23:00

23:00-次日0:00

0:00之后

Q11:您日常的起床时间通常在

5:00之前

5:00-6:00

6:00-7:00

7:00-8:00

8:00之后

Q12:您平均每天的总睡眠时间大约是

少于5小时

5-6小时

6-7小时

7-8小时

8小时以上

Q13:您是否存在入睡困难的情况

从来没有

偶尔出现（每月1-2次）

经常出现（每周1-2次）

几乎每天都有

Q14:您夜里是否经常容易惊醒

从来没有

偶尔

经常

几乎每晚都醒

Q15:您早晨起床后是否经常感到疲惫、没有睡够

从来不会

偶尔会

经常会

几乎每天都这样

Q16:您是否有午睡的习惯

每天都午睡

经常午睡（每周4-5天）

偶尔午睡（每周1-3天）

几乎不午睡

Q17:如果午睡，您的午睡时长大概是

15分钟以内

15-30分钟

30分钟-1小时

1小时以上

Q18:影响您睡眠质量的因素有哪些（可多选）

环境噪音

温度不适

光照干扰

身体疼痛/不适

操心生活/生产事务

情绪焦虑/低落

不良生活习惯（吸烟/饮酒等）

电子设备使用过多

蚊虫叮咬

照顾家人

Q19:您是否存在睡眠呼吸暂停（睡觉打呼噜憋气）的情况

没有

偶尔

经常

不确定自己有没有

Q20:您日常服用助眠药物或保健品的频率是

从来不用

偶尔（每月1-2次）

经常（每周1-2次）

每天都用

Q21:您对自己整体睡眠质量的满意度打几分？（0分非常不满意，10分非常满意）

选项1

Q22:您认为您目前的睡眠质量对您白天的精神状态影响如何

完全没有影响，白天精神很好

影响很小，基本不影响日常活动

有一定影响，白天经常没精神

影响很大，日常活动都受到干扰

Q23:您是否有过因为睡眠问题去乡镇卫生院或医院就诊的经历

从来没有

去过1次

去过2-3次

经常因为睡眠问题就诊

Q24:您对改善乡镇居民睡眠质量有什么建议吗？

填空1

乡镇居民睡眠质量满意度调查问卷

介绍

本模板旨在提供乡镇居民睡眠质量评估的标准化调研方案。帮助您收集睡眠习惯数据、分析影响睡眠的因素、评估睡眠满意度，适合乡镇卫生院、社区工作者和公共卫生研究人员开展精准的健康干预研究。

标签

关于

3周前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

乡镇居民睡眠质量满意度调查问卷

相关推荐