厥阴寒热错杂·阴实体质标准化筛查问卷

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:年龄

Q4:主诉，主诉(当下最不舒服和最想解决的问题):

Q5:请上传 舌头，面部及患处照片:

Q6:您是否会凌晨1:00-5:00自然醒，醒后难以再次入睡？

Q7:您的身体不适（疼痛、腹胀、心烦、咳喘、燥热等）是否仅在凌晨1:00-5:00明显加重？

Q8:您是否存在晨起7:00-9:00固定稀便、溏便、腹泻（晨起即泻）？

Q9:您是否经常出现上焦虚热表现：口干口苦、反复口腔溃疡、心烦难眠、心胸胃脘灼热、嘈杂、烧心、反酸， 头顶痛、偏头痛、烦热、头面出油多、头面浊垢多，容易心烦、莫名躁动，容易上火，但清火药越吃越虚、反复复发， 皮肤局部燥热、红疹、反复皮炎、色素黑痣增多（出现两项就算）。

Q10:您是否长期存在下焦沉寒表现：手脚冰凉、小腹寒凉、腰膝怕冷、畏凉食、食凉即胀、大便长期不成形、或粘滞、或泄泻、或反复便秘（寒秘），女性宫寒、小腹冷；男性下焦清冷乏力。（出现两项就算）

Q11:您是否同时并存上热、下寒，上焦燥热上火、下焦寒凉怕冷，寒热错杂、互不抵消？

Q12:您是否存在典型「饥而不欲食」：容易饥饿、想吃东西，但进食后腹胀不消化、食后痞满难受？

Q13:您是否有超过6个月长期压力压抑、爱生闷气、外稳内躁、情绪反复、莫名低落烦躁？

Q14:您是否存在胸闷、胁肋胀痛、气机不畅，且情绪波动、熬夜劳累后明显加重？

Q15:您的全身不适症状（如：头疼、胃痛、胸闷、不适感阵发性、间歇性）是否时好时坏、静而复发、无规律反复，服药、调理后反复迁延难愈？

Q16:您是否存在以下高危病史/体质背景？（可多选）