愿力激发升学全案审核问卷

填写说明：本问卷仅用于合作前情况了解及资质筛选，您填写的所有信息完全保密，请放心填写，大概需要3-5 分钟。

Q1:监护人姓名

填空1

Q2:联系微信 / 手机号

填空1

Q3:孩子姓名、年级

填空1

Q4:您的身份

父亲

母亲

其他监护人

Q5:孩子目前主要问题

学习目标不明确，有厌学情绪

作业拖延摆烂，学习习惯待优化

沉迷游戏，经常熬夜，生活习惯差

提到学习就吵架、拒绝沟通，关系处理能力需加强

自卑、情绪消极内耗

成绩持续下滑、无科学应对方法

大考焦虑导致发挥不稳定，达不到预期

其他

Q6:现阶段你最想优先解决孩子哪一方面问题

填空1

Q7:孩子目前成绩以及期望的目标是什么

填空1

Q8:请上传最近三次考试成绩的截图

选择文件上传

Q9:如果你被录取的话，愿意提供什么价值

填空1

Q10:你参与指导的真实心态是

下定决心，真心想彻底扭转孩子现状，愿意长期坚持

单纯观望，先试试看，看不到效果就放弃

Q11:服务为家长 + 孩子双轨同步调整，家长也需要学习、调整自身教育方式，你能否接受

完全接受，稳定抽出时间听课、落地调整

只能让老师改变孩子，自己没时间、不愿改变

Q12:当老师指出你的教育方式存在问题需要调整，你的态度

接纳建议，主动调整自身行为

难以认同，习惯找客观理由推脱

Q13:孩子学习愿力激发、成绩提升需要一个过程，单次咨询无法解决根源问题，你能否接受持续跟进调整

做好长期调整心理准备，接受状态偶尔反复

希望一次咨询彻底解决全部问题

Q14:若调整中途孩子状态出现起伏波动，你会

理解成长有反复，持续配合指导

生气、焦虑，否定已取得效果

Q15:家里其他长辈 / 配偶是否支持你同步学习、配合指导方案

全家统一理念，全力配合

家人经常否定、干扰调整工作

愿力激发升学全案审核问卷

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