干眼症疗效观察调查表-用药前

感谢您参与本次干眼症疗效观察调研，请您根据实际情况填写以下信息，本调研所有信息仅用于医学研究，将严格保护您的隐私。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

女

男

Q3:年龄

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:眼胀

无（0分）

偶感眼胀（1分）

时有眼胀，休息后好转（2分）

经常眼胀，休息后改善（3分）

Q6:眼酸痛

无（0分）

偶感隐痛（1分）

时有眼痛（2分）

经常眼痛（3分）

Q7:畏光

无（0分）

偶有畏光（1分）

时有畏光（2分）

经常畏光（3分）

Q8:视物模糊

无（0分）

偶有模糊（1分）

时有模糊，休息后缓解（2分）

经常模糊，休息后改善（3分）

Q9:眼干涩

无（0分）

偶有干涩（1分）

时有干涩（2分）

经常干涩（3分）

Q10:异物感

无（0分）

偶有异物感（1分）

时有异物感（2分）

经常异物感（3分）

Q11:流泪

无（0分）

偶有流泪（1分）

时有流泪（2分）

经常流泪（3分）

Q12:与视觉疲劳相关的全身不适

无（0分）

偶有全身不适（1分）

时有全身不适（2分）

经常全身不适（3分）

干眼症疗效观察调查表-用药前

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