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“跨越山海 预见未来”研学项目学生信息登记及安全确认表

亲爱的家长、监护人及同学：欢迎参加“跨越山海 预见未来——探索数字杭州，开启AI视野之旅”研学项目！本问卷用于完成学生身份核验、住宿安排、保险办理、服装准备、健康管理、紧急联络及研学行程保障。请由学生家长或法定监护人与学生共同填写，并确保信息真实、准确、完整。开营时间：2026年8月1日闭营时间：2026年8月6日研学地点：浙江省杭州市主办/承办单位：浙江西子湖畔那达慕文化有限公司项目负责人：包美萍联系电话：18647535870紧急联系电话：13664005767

:第一部分：学生基本信息

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

男
女

Q3:家乡（请填写省、市、区/县，例如：内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区。）

填空1

Q4:当前就读学校

填空1

Q5:当前年级

开学初一
开学初二
开学初三
开学高一
开学高二
开学高三

Q6:学生年龄

填空1

Q7:学生出生日期

日期

Q8:学生本人手机号码

填空1

Q9:学生身份证证件号码

填空1

:第二部分：服装及生活信息我们准备了2套短袖，可以让学生在浙江大学、阿里巴巴、宇视科技、BCI脑机接口、石墨烯展览馆等场合统一服装，方便管理，所以需要各位家长提供一下学生的服装基本信息。

Q10:学生身高：____厘米

填空1

Q11:学生体重：____kg

填空1

Q12:学生平时穿着的服装尺码

XS
S
M
L
XL
2XL
3XL
不确定，请工作人员联系确认

Q13:是否有特殊服装需求

没有
对面料过敏
需要宽松尺码
需要加长或加大尺码

:第三部分：健康状况与过敏史

Q14: 学生是否存在过敏史

无已知过敏史
有过敏史

Q15:过敏类型

药物过敏
食物过敏
花粉或植物过敏
尘螨过敏
动物毛发过敏
蚊虫叮咬严重过敏
酒精或含乙醇制品过敏
其他：【请告知带团老师】

Q16:具体过敏原及过敏症状请写明：过敏原名称；曾出现的症状；严重程度；是否曾发生呼吸困难、喉头水肿、休克等严重反应；紧急情况下应如何处理；是否随身携带急救药物。

填空1

Q17:学生是否有以下疾病或健康情况

均无
哮喘
癫痫
心脏疾病
高血压或低血压
糖尿病或低血糖
晕厥史
严重晕车
胃肠道疾病
睡眠障碍
焦虑、抑郁或其他心理健康情况
近期手术或外伤
传染性疾病或近期发热
女生经期需要特别照顾
其他：【请告知带团老师】

Q18:学生目前是否正在服用药物

否
是

Q19:当前用药情况请填写药物名称、每次剂量、服用时间、服用原因、注意事项及是否需要老师提醒。不得只填写“感冒药”“消炎药”等简称，请填写药品包装上的完整名称。

填空1

Q20:研学期间是否需要携带处方药或急救药物如选择“需要”，请填写药物名称、使用方法、保存条件及是否允许工作人员协助保管。

不需要
需要

Q21:药物管理确认【多选题｜必选全部选项】

我已将学生研学期间需要使用的药物以原包装携带，并标注姓名、用法和剂量。
我不会让学生携带来源不明、无包装或已过期的药品。
我已主动告知工作人员学生目前正在使用的全部药物。
我理解学生不得自行与他人交换、分享或随意服用药物。
如学生身体不适，应第一时间告知带队老师，由工作人员联系监护人或安排就医。

:第四部分：藿香正气水用药安全须知

:藿香正气水属于含乙醇药品。学生如正在使用或近期使用过以下药物，不得擅自服用藿香正气水：头孢类药物，例如头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑啉等；硝基咪唑类药物，例如甲硝唑、替硝唑等；可能与乙醇发生双硫仑样反应的其他药物，例如呋喃唑酮等；药品说明书明确提示“用药期间不得接触酒精或含乙醇制品”的药物。使用头孢类药物期间及停药后至少7天内，应避免服用藿香正气水等含乙醇制品。不同药物、年龄和身体状况存在差异，如不能确定是否可以服用，应先咨询医生或药师。研学期间，学生不得自行服用藿香正气水或其他备用药。确有需要时，应先告知带队老师，并由工作人员联系监护人或医疗人员确认。如果服用含乙醇制品后出现面部潮红、头晕、心悸、恶心、胸闷、呼吸困难、血压下降或意识异常，应立即停止使用并就医；情况严重时立即拨打120。

Q22:用药情况确认学生目前或活动开始前7天内是否使用过以下药物：

未使用以下药物
头孢类药物
甲硝唑
替硝唑
呋喃唑酮
其他抗菌药物
不能确定药物名称
其他需要说明的药物：【请告知带团老师】

Q23:藿香正气水安全规则确认【多选题｜必选认真阅读全部选项】

我已阅读并理解上述用药安全提示。
我已如实填写学生近期使用的药物。
我不会要求学生自行服用藿香正气水或其他药物。
如学生正在服药或药物名称不明确，我会主动向医生、药师及项目工作人员说明。
我同意研学期间以学生安全为先，必要时由工作人员联系监护人或安排就医。

:第五部分：饮食、住宿及特殊需求

Q24:学生饮食习惯或禁忌

无特殊要求
清真饮食
素食
不吃猪肉
不吃牛羊肉
乳糖不耐受
坚果过敏
海鲜过敏
鸡蛋过敏
对辛辣食物敏感
其他：【请告知带团老师】

Q25:学生住宿方面是否有特殊情况【可多选】

无
睡眠较浅
有梦游情况
夜间需要起夜
需要与熟悉的同学同住
其他：【请告知带团老师】

:第六部分：父母或监护人信息

Q26:第一监护人姓名

填空1

Q27:与学生关系

父亲
母亲
祖父母或外祖父母
其他法定监护人

Q28:第一监护人手机号码请确保研学期间24小时可以接听。

填空1

Q29:第一监护人身份证号码

填空1

Q30:第二紧急联系人姓名

填空1

Q31:第二紧急联系人与学生的关系

填空1

Q32:第二紧急联系人手机号码

填空1

Q33:如遇紧急情况，工作人员联系不到第一监护人时，是否可以联系第二紧急联系人并听取其紧急处理意见

可以
不可以，请按以下方式处理：【请告知带团老师】

:第七部分：手机、支付宝及行前准备

Q34:学生是否携带智能手机

是
否
尚未确定

Q35:我们想带着学生乘坐地铁，教会学生如何在一些场合上使用支付宝，请给孩子的手机安装支付宝并转入小额资金，20元-100元以内均可

已安装并可正常使用
已安装，但尚未完成登录或实名认证
尚未安装
学生没有智能手机
因年龄或家庭原因无法使用支付宝

Q36:可能这是孩子第一次出远门，一些安全问题请家长一定要在这两天叮嘱几遍，形成安全意识【多选题｜必选认真阅读全部选项】

我已提醒学生妥善保管手机、身份证件、现金及其他贵重物品。
我已为学生设置合理的支付额度或消费管理方式。
我已提醒学生不得向陌生人透露验证码、密码或个人身份信息。
我已提醒学生不得扫描来源不明的二维码或替他人付款。
学生无法使用支付宝时，我会提前告知工作人员。

Q37:杭州多雨，有时候紫外线比较强烈，我们会增强户内活动以及防晒，请家长在学生出远门之前多提醒随身携带防晒用品和雨具【多选题｜必选认真阅读全部选项】

已准备轻便太阳伞或晴雨两用伞。
已提醒学生每日出门前携带太阳伞。
已准备防晒帽。
已准备防晒用品。
已准备水杯。
已准备适合长时间步行的运动鞋。
已准备替换衣物及个人洗漱用品。

Q38:请提醒学生携带以下物品【多选题｜必选认真阅读全部选项】

身份证件原件
学生证（如果没有学生证也没有关系）
手机及充电器
合规的移动电源
少量现金
常用处方药及药品说明
纸巾、湿巾
防蚊用品
轻便背包
笔和笔记本

:第八部分：紧急医疗授权

Q39:紧急情况处理授权

我同意：当学生发生突发疾病、受伤或其他紧急情况，且工作人员暂时无法联系到监护人时，工作人员可以先采取必要的现场急救措施、拨打120或送往正规医疗机构，并继续联系监护人。
我不同意，紧急情况下请按照以下方式处理：【请告知带团老师】

Q40:医疗费用说明确认

我已知悉：紧急情况下产生的医疗费用，将根据研学保险责任、项目协议及实际情况处理。
我需要工作人员进一步说明相关保险及医疗费用规则。

:第九部分：个人信息保护与授权本问卷将收集姓名、电话号码、身份证件号码、健康状况、过敏史、用药情况及监护人信息。其中身份证件、医疗健康信息以及不满14周岁未成年人的信息属于敏感个人信息。上述信息仅用于：① 学生身份核验；② 交通、住宿及保险办理；③ 行程组织与服装准备；④ 饮食、住宿和健康安全管理；⑤ 突发事件联络与处理；⑥ 法律法规要求的其他必要事项。信息处理单位：浙江西子湖畔那达慕文化有限公司信息负责人：包美萍联系电话：18647535870信息保存期限：【建议填写至项目结束及保险理赔事项处理完成后3个月】除交通、住宿、保险、医疗机构等完成项目所必需的合作单位外，主办方不会擅自向无关第三方提供或公开上述信息。项目结束并完成必要的保险、财务及争议处理后，将按照约定删除或匿名化处理相关信息。

:第十部分：最终确认

Q41:监护人确认【多选题｜必选全部选项】

我确认本人是学生的父母或法定监护人，或已获得法定监护人的合法授权。
我确认本问卷所填写的信息真实、准确、完整。
我已如实告知学生的疾病、过敏、用药及其他可能影响研学安全的情况。
我已与学生共同阅读行前准备、支付安全及用药安全须知。
如学生信息、健康状况或用药情况发生变化，我会在出发前立即通知工作人员。
我已核对项目起止日期、集合地点、接送安排及紧急联系方式。

Q42:监护人签名

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